团险医学核保及案例分析

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1、1 团险医学核保及案例分析团险医学核保及案例分析 二零一二年十月二零一二年十月 2 2 3 3 4 4 内 容 提 要 医学核保尺度掌握医学核保尺度掌握 团险医学核保要素团险医学核保要素 1 1 概述概述 案例分析案例分析 1概述概述 4 概述 1、控制健康风险1、控制健康风险 ?判断个人健康风险判断个人健康风险 ?评估整个团体的健康风险评估整个团体的健康风险 ?考虑不同团体、产品的健康风险考虑不同团体、产品的健康风险 5 概述 2、防止逆选择2、防止逆选择 ?团体中存在非健康人员团体中存在非健康人员 ?为投保而组成的团体为投保而组成的团体 ?有选择的投保有选择的投保 6 概述 3、提供定价依

2、据3、提供定价依据 ?死亡率影响死亡率影响 ?发病率影响发病率影响 ?对团体费率的影响对团体费率的影响 7 概述 4、与个险之差异4、与个险之差异 ?保障对象不同保障对象不同 ?保险期间存在差异保险期间存在差异 ?评估资料有所不同评估资料有所不同 2团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素 9 团险医学核保要素 团险医学核保要素团险医学核保要素 ?免核保限额免核保限额 ?告知及体检规则告知及体检规则 ?续保告知及体检规则续保告知及体检规则 10 免核保限额 免核保限额： 也称自动承保限额，指根据投保团体的规 模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步 核保程序即可接受承保

3、的保险金额额度。 免核保限额： 也称自动承保限额，指根据投保团体的规 模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步 核保程序即可接受承保的保险金额额度。 11 免核保限额 免核保限额免核保限额 ?FCL公式：FCL公式： ?FCL=Min平均保额*因子,最大金额,绝对限额 ，其 中平均保额 = 剔除50岁以上的被保险人的平均保额； 绝对限额 = RMB100万；或150万 FCL=Min平均保额*因子,最大金额,绝对限额 ，其 中平均保额 = 剔除50岁以上的被保险人的平均保额； 绝对限额 = RMB100万；或150万 ?N = 投保人数；最大金额 30000* N。N = 投保人数；最大金额

4、30000* N。 N1-19 20-25 26-5051-7576-100101-200 201-300 301-400 401-500 501-900901+ 因子NA2345678910(N)/3 12 免核保限额 免核保限额免核保限额 ?FCL适用范围：FCL适用范围： ?1、通常适用于定期寿险；1、通常适用于定期寿险； ?2、保费由单位承担，要求全部投保，若个人承担， 由投保比例不小于75%； 2、保费由单位承担，要求全部投保，若个人承担， 由投保比例不小于75%； ?3、仅针对在职人员，并且团体人数20人。3、仅针对在职人员，并且团体人数20人。 13 免核保限额 团体规模免核保限

5、额最高免核保限额团体规模免核保限额最高免核保限额 5人以下参照个险的核保规则人以下参照个险的核保规则 6-50人人均保额的人人均保额的2倍倍300,000 51-100人人均保额的人人均保额的3倍倍400,000 101-500人人均保额的人人均保额的4倍倍500,000 501人以上人均保额的人以上人均保额的6倍倍700,000 14 免核保限额 投保人数 免核保限额 标准额最高额 20-50人3.5*平均保额50万 51-100人5*平均保额60万 101-250人6*平均保额100万 251-500人7*平均保额100万 501-1000人8*平均保额100万 超过 投保人数 免核保限额

6、 标准额最高额 20-50人3.5*平均保额50万 51-100人5*平均保额60万 101-250人6*平均保额100万 251-500人7*平均保额100万 501-1000人8*平均保额100万 超过1000人9*平均保额100万人9*平均保额100万 15 免核保限额 调整：调整： ?对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员 （企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、 财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高， 但最多8人； 对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员 （企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、 财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高

7、， 但最多8人； ?对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限 额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保 限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。 对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限 额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保 限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。 16 告知及体检规则 超过免核保限额之上 的保额 健康告知和体检标准 超过免核保限额之上 的保额 健康告知和体检标准 0-20万 健康告知 万 健康告知 20-50万健康告知万健康告知+体检体检1 50万之上健康告知万之上健康告知+体检体检2 17 告知及体检规则 年龄 累计寿险

8、 保额 年龄 累计寿险 保额-FCL（万） 18-40岁41-50岁51-60岁61-70岁 1 （万） 18-40岁41-50岁51-60岁61-70岁 1SUM5免体检免体检/免告知免体检免告知免体检/免告知免体检免告知免体检/免告知免体检免告知免体检/免告知 5300体检SUM300体检5/告知体检告知体检5/告知体检告知体检5 /告知告知 18 告知及体检规则 投保人数投保人数/年龄年龄1840415051 20人以下人以下10万万/20万万5万万/20万万5万万/10万万 2110020万万/40万万10万万/30万万5万万/20万万 10130030万万/60万万20万万/40万万

9、5万万/30万万 301以上以上40万万/80万万30万万/60万万10万万/50万万 19 告知及体检规则 年龄 投保人数 18 年龄 投保人数 1840414150515165 5-20人20万5-20人20万/30万10万万10万/20万5万万5万/10万 21 万 21100人30万人30万/50万20万万20万/40万10万万10万/30万 100人以上50万 万 100人以上50万/100万40万万40万/70万30万万30万/50万万 20 告知及体检规则 21 续保告知及体检规则 续保告知及体检规则续保告知及体检规则 ?若续保保额低于原保额，可两年提供一次体检报告， 但须每年提

10、供个人告知书。续保保额超过原保额时，需 依新保额的核保要求提供6个月内的有效体检报告。 若续保保额低于原保额，可两年提供一次体检报告， 但须每年提供个人告知书。续保保额超过原保额时，需 依新保额的核保要求提供6个月内的有效体检报告。 22 续保告知及体检规则 续保告知及体检规则续保告知及体检规则 ?若续保时保额发生变化，但增长幅度不超过原保额 20%和FCL的40%的大者（且累计不能超过50万），可三 年提供一次体检报告和告知 ；若续保保额变化幅度超 过上述金额时，须依新的保额提供最近（体检时间与生 效时间间隔不能超过一年）的有效体检报告和告知。 若续保时保额发生变化，但增长幅度不超过原保额

11、20%和FCL的40%的大者（且累计不能超过50万），可三 年提供一次体检报告和告知 ；若续保保额变化幅度超 过上述金额时，须依新的保额提供最近（体检时间与生 效时间间隔不能超过一年）的有效体检报告和告知。 23 续保告知及体检规则 续保告知及体检规则续保告知及体检规则 ?若续保时被保险人寿险或意外险保额 300万元，重疾 保额 30万元；被保险人连续二年投保医疗险无重大理 赔；单位整体健康告知无异常，可免除个人健康告知 若续保时被保险人寿险或意外险保额 300万元，重疾 保额 30万元；被保险人连续二年投保医疗险无重大理 赔；单位整体健康告知无异常，可免除个人健康告知 ?被保险人寿险或意外

12、险保额 300万元，重疾保额 30万元，且新保额比原保额 增幅在30万以内的，可二 年提供一次体检报告 被保险人寿险或意外 险保额 300万元，重疾保额 30万元，且新保额比原保额 增幅在30万以内的，可二 年提供一次体检报告 3医学核保尺度掌握医学核保尺度掌握医学核保尺度掌握医学核保尺度掌握 医学核保尺度掌握 核保尺度：核保尺度： ?团险多为一年期产品，与个险存在较大差异；团险多为一年期产品，与个险存在较大差异； ?医学核保评点也会有一定区别；医学核保评点也会有一定区别； ?主要体现在定期寿险等产品。主要体现在定期寿险等产品。 医学核保尺度掌握 核保尺度：核保尺度： ?医学资料提供具有相对灵

13、活性；医学资料提供具有相对灵活性； ?医学资料有效性；医学资料有效性； ?转保业务是否在同一再保分保。转保业务是否在同一再保分保。 医学核保尺度掌握 核保尺度：核保尺度： ?团险核保结论多样化；团险核保结论多样化； ?极少采用延期、拒保；极少采用延期、拒保； ?可能采用特约、暂时限额等承保方式。可能采用特约、暂时限额等承保方式。 4案例分析案例分析案例分析案例分析 案例分析 案例一案例一 ? 某大型国有电力企业，投保团体重大疾病保险， 其中高管保额80万元/人 某大型国有电力企业，投保团体重大疾病保险， 其中高管保额80万元/人 ? 投保日期2010年11月25日，提供资料日期2011 年1月

14、6日 投保日期2010年11月25日，提供资料日期2011 年1月6日 案例分析 案例一案例一 ? 提供体检资料：王某，男，54岁，体检日期 2010年12月29日，地点301医院 提供体检资料：王某，男，54岁，体检日期 2010年12月29日，地点301医院 ? TG：2.16mmol/L(0.56-1.7) CA72-4：41.15U/ml(0.1-10) 腹部B超：肝多发囊肿 胸片：右上肺陈旧性肺结核 TG：2.16mmol/L(0.56-1.7) CA72-4：41.15U/ml(0.1-10) 腹部B超：肝多发囊肿 胸片：右上肺陈旧性肺结核 案例分析 案例一案例一 ? 此案如何处理

15、？此案如何处理？ ? 我们的核保意见是什么？我们的核保意见是什么？ 案例分析 案例一案例一 ?肿瘤标志物：?肿瘤标志物： ? 指癌细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质， 或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体 液或组织中的物质。 指癌细胞分泌或脱落到体液或组织中的物质， 或是宿主对体内新生物反应而产生并进入到体 液或组织中的物质。 ? 常用的；AFP、CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、 CA125、CA15-3、SCC、PSA等。 常用的；AFP、CEA、CA19-9、CA242、CA72-4、 CA125、CA15-3、SCC、PSA等。 案例分析 案例一案例一 ?CA72-4

16、的临床意义：?CA72-4的临床意义： ? 是胃肠道和卵巢的肿瘤标志物，和CA125、 CA19-9等相比，特异性更强； 是胃肠道和卵巢的肿瘤标志物，和CA125、 CA19-9等相比，特异性更强； ? 其他疾病：据报道，健康人和良性胃肠道疾病 患者的CA72-4阳性率分别为3.5%和6.7%。 其他疾病：据报道，健康人和良性胃肠道疾病 患者的CA72-4阳性率分别为3.5%和6.7%。 案例分析 案例一案例一 ?CA72-4的临床意义：CA72-4的临床意义： ? CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及 复发性卵巢肿瘤的标志； CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及 复发性卵巢肿瘤的标志； ? 与CA19-9联合应用于胃癌的检测。与CA19-9联合应用于胃癌的检测。 案例分析 案例一案例一 ? CEA、AFP、CA19-9、SCC、NSE均无异常；CEA、AFP、CA19-9、SCC、NSE均无异常； ? 被保险人亦无明显不适主诉；被保险人亦无明显不适主诉； ? 按边缘标准体进行承保(是否得