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1、1骨盆骨折后尿道损伤 78 例诊治分析作者：卫长福袁利荣徐新华钱明阮磊 【摘要】在多发性损伤合并尿道损伤时能及时正确地应用尿道会师术加牵引术，拔管后及时尿扩，是治疗尿道损伤的首选方法。 【关键词】尿道损伤治疗 后尿道损伤大多由骨盆骨折引起，常合并多脏器损伤，且部分患者处于休克状态，病人来势急、病情重，故急诊情况下治疗方法选择很重要，我院自 1988年 4 月2008 年 12 月共收住骨盆骨折、多发性损伤伴尿道损伤 78 例，采用尿道会师术加牵引术 78 例，取得满意效果，报告如下： 1 临床资料 1.1 本组 78 例，均为男性，年龄 12-65 岁，平均 51.5 岁。致伤原因：交通事故
2、35 例，矿山工伤 28 例，挤压伤 5 例，坠落伤 10 例。全组均伴有骨盆骨折，其中有休克状态 29 例（43.28%） 。合并损伤情况如下：膀胱破裂 5 例，脾破裂 5例，小肠穿孔 5 例，结肠穿孔 2 例，小肠系膜破裂 2 例，肝脏破裂 3 例，胸腹联合损伤、膈肌损伤 1 例，合并脑外伤、脑挫伤、颅内血肿 4 例，血气胸 2 例，开放性股骨骨折 3 例，肾损伤 3 例，其余为骨盆骨折后尿道损伤。 本组 78 例均有明确外伤史。本院对危重病人、各种颅脑损伤、各种创伤病人抢救一律应予先留置导尿，以便观察尿量、尿色等，凡临床表现不能自行排尿，尿道外口滴血，留置导尿困难者，首先考虑尿道损伤，一
3、般所有尿道损伤会师术均在伤后 12-16 小时内完成，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、腹腔内出血时手术可同时进行。 1.2 治疗方法 患者麻醉达成后，腹部、会阴部常规消毒，取下腹部正中切口进入膀胱，用F18、F20 探子、双端会师，用探子双端会师困难时，可用左食指插入膀胱颈内，在左食指引导下探子进入膀胱，用普通导尿管粗端插入探子头部，再慢慢退出膀胱，用 7 号丝线缝合 F18 双腔气囊导尿管与普通导尿头部联合涂满润滑油，缓缓拉出膀胱。气囊注入生理盐水 30ml 后，行牵引术、膀胱造瘘术、耻骨后负压引流。术后 7-10 天解除牵引，牵引用宽胶布 420cm，牵紧后固定在大腿内侧。一般拔管 4 周以
4、上，术后一周 PVP 冲洗膀胱，隔日一次，预防感染，尿道外口每日会阴护理。骨盆骨折严重者，可延长时间拔管，拔管后 3 天内行尿扩术，每周一次，尿扩顺利可二周扩张一次，自行排尿正常后，每月尿扩一次。 1.3 结果 随访 78 例中，失访 17 例（外地打工） ，经尿扩器 F12-22 逐根按序扩张。有3 例因各种原因未按定期扩张，排尿变细，后再尿扩困难，F8 扩张器，扩张困难时，作尿道镜电切术，我们采用尿道、尿管皮牵引，拉紧尿管张力约 500 克左右，用宽胶布固定大腿内侧，按期扩张持续扩张 1-2 年而好转。本组未发生尿失禁。 2 讨论 近年来，随着工业、交通及建筑业、矿业的大规模发展，多发性损
5、伤日益增多，骨盆骨折后合并尿道损伤随着增加，且多脏器损伤占有很高比例（27-28%）1。我们采用尿道会师加牵引术，取得了满意的效果，治愈率达 95.52%。 骨盆骨折不但出血多，且解剖位置发生变化，此时手术不宜探查耻骨后间隙，2不强求完全清除耻骨后间隙积血，即使较少量活动性渗血，也不应勉强止血2。由于解剖结构的缘故，这里分布着丰富静脉丛，不易止血，有时反而加重损伤和出血，进一步造成术后粘连与瘢痕形成，大多数情况下出血经气囊牵引压迫都可达到止血目的。如果盲目止血，易损伤勃起神经，造成阳萎的发生。因合并多脏器损伤，过分强调探查止血会造成手术时间延长，对患者的救治不利。 留置气囊导尿管不宜过粗，且牵
6、引力须适度。我们通常选用 16-18F 双腔气囊导尿管，因为仅靠导尿管的支撑作用不能降低尿道狭窄的发生率，不仅如此，导尿管过粗或牵引力过大会使损伤部位及尿道粘膜因过度受压而造成血供不良，使创口愈合延迟。同时过粗的导尿道会形成尿道与管腔间的阻塞，造成引流不畅，加重感染及随后的瘢痕形成，使尿道狭窄发生的可能性增加。 合理的抗生素应用对损伤尿道的顺利恢复起着重要的作用，本组术后出现严重尿道狭窄的 8 例与发生尿路和（或）损伤感染直接相关。对抗生素的应用，我们的原则是早期（一周内） ，一般可根据其它相关损伤一并使用广谱抗生素，同时应根据尿道外口分泌物或尿液细菌培养加药敏的结果进行选择，以增加有效性，减
7、少尿路及尿道感染的发生或加重。治疗中应避免抗生素的过大剂量使用，减少患者体内菌群失调，尤其是尿路霉菌感染，一旦出现严重的尿道感染应及时拔除导尿管。 尿道扩张，尤其是术后 1 个月内的尿道扩张是确保手术成功的关键。其一，每次的排尿困难有相当一部分是功能性的；其二，因为这时出现尿道狭窄的新鲜瘢痕很可能是假膜，组织松软。尿道扩张时最好由手术者亲自操作，扩张时所用尿道扩张器不宜过粗，以不大于 22F 为宜，以免引起新的损伤。 参考文献 1吴阶平主编,黄家驷外科学.第 6 版.人民卫生出版社,1999 年：1640. 2蔡松良,陈昭典.骨盆骨折后尿道裂伤治疗体会.中华泌尿外科杂志,1998,9:551-553.
