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1、1颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染病原菌及药敏分析作者：盛楚华，辜红妮，陈林兴，邱小华 【关键词】 气管切开术；病原菌；抗生素；痰液培养；药敏试验摘要目的：探讨颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染病原菌的情况及其耐药性，为临床经验性用药提供帮助。方法：用 VITEK_AMS 微生物自动鉴定仪对气管切开术后患者的痰液进行培养及药敏试验。结果：316 份痰标本中检出细菌 278 株，真菌 34 株；单一感染 288 株，混合感染 24 株；以革兰阴性杆菌为主(654%)，其次为革兰阳性球菌(231%)和真菌(109%)。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌居首位(154%),革兰阳性球菌以金黄色葡萄
2、球菌占优势(135%),真菌主要为白色假丝酵母菌(96%)。药敏试验结果示，革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感，对氨苄西林、庆大霉素高度耐药，葡萄球菌属对呋喃妥因、利福平敏感率较高，未发现耐万古霉素的革兰阳性球菌。结论：颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性球菌感染以金黄色葡萄球菌为主，临床上应根据菌种和药敏试验结果合理选用抗生素。关键词气管切开术；病原菌；抗生素；痰液培养；药敏试验AbstractObjective：To investigate the distribution and drug resistance of pathogen from cran
3、ial neuro surgical patients with lower respiratory tract infection after tracheotomy. Methods: The pathogenic bacteria in patients sputum from patients with lower respiratory tract infection after tracheotomy were strictly identified and analysed by VITEK_AMS automatic microorganism analyser. Result
4、s：The strains of bacterial species(278)and funni(34)from 316 specimens were isolated. 288 strains were infected by one kind of bacteria and 24 strains were infected by two kinds of bacteria. Among the pathogen, gram_negative bacilli were about 654% and Klebsiella pneumoniae(154%)was the most predomi
5、nant, gram_positive coccobacteria were about 231% and Staphylococcus aureus(135%)was the most predominant, funni were about 109% and C.albicans(96%)was the most predominant. The drug sensitivity test showed that the ratio of drug resistance of bacteria isolated from sputum was high，but gram_negative
6、 bacilli were highly sensitive to imipenem. Staphylococcus aureus was sensitive to Nitrofurantoin and Rifampicin. Conclusion：Gram_negative bacilli in cranial neurosurgical patients with lower respiratory tract infection after tracheotomy are the main pathogenic bacteria from lower respiratory tract
7、infection, so the drug sensitivity test of sputum should be done more often and antibiotics must be selected according to the drug sensitivity test.2Key Wordstracheotomy; pathogen; antibiotic; sputum culture; drug sensitivity test颅脑外科重症患者大多抵抗力低下，行气管切开术后，气道与外界直接相通，破坏了呼吸道正常的防御功能，且反复地吸痰以及机械通气更增加了感染的机会。
8、国内报道气管切开后下呼吸道感染发生率为 329%883%1 。目前病原菌的耐药与交叉耐药问题日趋严重，广谱抗生素的滥用又常常导致真菌等二重感染，因此及时控制感染是提高颅脑外科重症患者存活率的重要措施之一。2002_012005_12 我科对颅脑外科重症患者气管切开后的下呼吸道痰液(316 份)进行细菌培养及药敏分析，为临床经验性用药提供帮助。1 材料与方法11 病例与标本神经外科及 ICU 重症患者(颅脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等)气管切开术后，明显出现下呼吸道感染的临床表现(发热、气促、痰多或脓痰、呼吸音粗、肺部音等)。经气管切开套管无菌操作，采用吸痰器深部吸取痰液，置于无菌容器并立即送细菌室
9、进行细菌培养。12 分离鉴定培养分离细菌见参考文献2 。用 VITEK_AMS 微生物自动鉴定仪(BioMerieux 公司，法国)及其配套(GNI+、GPI 测试卡)作菌株鉴定。13 药敏试验用 VITEK_AMS 微生物自动鉴定仪配套的 GNS_120、GPS_107 卡作药敏试验。质控菌株为大肠埃希菌 ATCC 25922、铜绿假单胞菌 ATCC 27856、金黄色葡萄球菌 ATCC 25923、粪肠球菌 ATCC 29212。2 结果21 病原菌分析316 份痰液中共检出病原菌 312 株，其中革兰阴性杆菌 204 株(654%)，革兰阳性球菌 72 株(231%)，革兰阴性球菌 2
10、株(06%)，真菌 34 株(109%)。单一感染288 株，混合感染 24 株(多为细菌与真菌)。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌居首位(154%),其次为铜绿假单胞菌(122%)，鲍曼氏不动杆菌(64%),革兰阳性球菌感染以金黄色葡萄球菌为主(135%)，其次为溶血葡萄球菌(38%)，革兰阴性球菌(卡他双球菌)仅 06%，真菌感染以白色假丝酵母菌为主(96%)。各类病原菌分布见表1。表 1 312 株痰液病原菌的分布及构成比（略）22 药敏试验3革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感，对氨苄西林、庆大霉素高度耐药。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱 _内酰胺酶(ESBLs)分别为 428%和 500%，金
11、黄色葡萄球菌 _内酰胺酶检出率为 920%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为 900%。未发现耐万古霉素的革兰阳性球菌。主要病原菌的药敏试验见表2、3。表 2 主要革兰阴性杆菌药敏试验结果（略）表 3 主要革兰阳性球菌药敏试验结果（略）3 讨论下呼吸道感染是颅脑外科重症患者气管切开后常见的严重并发症，可直接影响患者的预后。及早明确气管切开后下呼吸道感染的病原菌及选择敏感抗生素有重要的临床意义。本组 316 份痰液标本培养结果显示，颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主(654%)，与国内报道相近3，4 ，其次是革兰阳性球菌和真菌(231%，109%)。革兰
12、阴性杆菌以肺炎克雷伯菌居首位5 ，铜绿假单胞菌次之。这与两种细菌普遍存在于医院环境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同时对理化因素耐受力强等特性有关。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势，该菌在所有病原菌中居第 2 位，对多种抗生素耐药，临床上应高度重视。真菌的感染以白色念珠菌为主，其主要原因可能与患者基础病严重，机体低抗力下降，长期使用高效广谱抗生素以及肾上腺皮质激素有关。随着患者病程延长，感染机会也随之增加，耐药菌株增多，给抗生素的选择带来了一定的困难。本组药敏试验结果显示，除嗜麦芽黄单胞菌先天耐药外，绝大多数革兰阴性杆菌对亚胺培南高度敏感；肺炎克雷伯菌对氨苄西林、庆大霉素、复方新诺明、妥布
13、霉素等耐药率较高。铜绿假单胞菌对多种抗生素耐药性较强，这是因为铜绿假单胞菌的胞膜能产生富有黏附性的生物被膜，多种抗生素难以通过，使铜绿假单胞菌具有对多种抗生素耐药的特性。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌ESBLs 的检测分别为 500%和 428%，部分产 ESBLs 的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌体外药敏试验对头孢匹美和头孢替坦敏感，这与它们的水溶性高以及对 ESBLs 的水解能力更稳定有关6 。由于产 ESBLs 耐药菌株对第三代头孢菌素可出现体外药敏试验敏感但体内效果不佳的现象，因此，尽管本实验中大肠埃希菌对头孢他啶体外敏感率达到 710%，但临床上最好不要使用。亚胺培南是目前对 ESBLs 高度稳
14、定的少数抗生素之一，可作为治疗产 ESBLs 耐药菌株感染的首选药物。由于ESBLs 可通过多种形式进行耐药性的扩散，有必要密切关注产 ESBLs 细菌在医院(尤其在脑外科和 ICU)的流行情况，防止产 ESBLs 菌在院内扩散，杜绝院内交叉感染的发生。金黄色葡萄球菌 _内酰胺酶阳性率为 920%，MRSA 检出率为900%，与文献报道相符7,8 ，我们尚未发现耐万古霉素菌株。因此，治疗耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)感染应首选万古霉素，但随着此药在 MRS 感染中的频繁使用，无疑会增加 MRS 对它的耐受性，己有文献报道金黄色葡萄球菌对万古霉素呈中介敏感9 ，故应严格掌握万古霉素使用的适应证，在
15、应用中密切关注革兰阳性菌对万古霉素的敏感情况，以避免耐药菌株的产生。参考文献：41郑佳坤，赖素勇，陈默蕊，等.气管切开术后继发下呼吸道感染分析J.中华医院感染学杂志，2002，12(8)：571-573.2叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程M.第 2 版.南京：东南大学出版社，1997.452-575.3邓玉丽，林小菊，蔡志军.气管切开术后下呼吸道感染的致病菌及其耐药性分析J.河北医药，2004，10(8)：679-681.4郑雯，任玲，叶和清，等.神经外科气管切开患者肺部医院感染的分析J.徐州医学院学报，2004，24(2)：175-177.5李连，刘寿堂，韦红恩，等.重症昏迷患者气管切开
16、后痰培养与药敏分析J.广州医药，2004，35(2)：9-11.6Nikaido H，Liu W，Rosenberg EY. Outer membrane per_meability and beta_lactamase stability of dipolar ionic cephalosporins containing methoxyimino substituentsJ. Antimicrob Agents Chemother，1990， 34(2)：337-342.7黄瑾，欧阳范献，陈允风.医院感染金黄色葡萄球菌分离鉴定及药敏结果的耐药性分析J.海南医学，2005，16(3)：126-127.8卢德国.174 株金黄色葡萄球菌对 _内酰胺酶抗生素耐药性分析J.临沂医专学报，2001，23(1)：75-76.9居会祥，土国政.气管切开患者的痰液培养及药敏试验分析J.临床检验杂志，2003，21(4)：234-235.nt
