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1、1颅脑外伤后进展性颅内血肿例分析【关键词】 颅脑外伤颅脑外伤后进展性出血性损伤是导致颅脑外伤患者残疾和死亡的主要原因。本院年 1 月至 2007 年 6 月，收治外伤性进展性颅内血肿8 例，现就其临床特点和诊治要点总结如下。1 临床资料1.1 一般资料例中男例，女例，年龄 17 岁(平均岁)；车祸伤例，高处坠落伤 11 例，击伤例；有高血压病史例；合并四肢骨折例，后腹膜血肿例，骨盆骨折例，脾破裂 1 例。58 例伤后均有不同程度的意识障碍，入院时格拉斯哥昏迷评分（）分 例，分 例，分 例；头痛呕吐例，躁动例，抽搐例；单侧病理征阳性例，双侧病理征阳性例，去大脑强直例。观察治疗中出现意识障碍加深例
2、，频繁呕吐例，躁动例，脑疝例。所有病例均行次以上头颅 CT 检查。外伤后 4h 内初次颅脑 CT 检查，出血量ml 例，ml 例，ml 例；第次头颅检查均见血肿扩大，出血量ml 例；第次头颅检查出血量ml 例。两次复查出血量较第次增加ml?例。伤后复查进展性出血h?例，h?例，h?例，d?例，d?例。58 例中，硬膜外血肿例，脑内血肿例，硬膜下血肿例，多发血肿例。1.2 治疗方法患者入院时均给予止血、脱水、对症及支持、神经营养等综合治疗，对分者予监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度及电解质、血气等，对全部患者均密切观察意识演变、瞳孔变化、肢体活动改变、呕吐及躁动情况，发现异常及时复查头颅，其中例行h
3、 动态观察，根据结果决定是否手术。本组手术治疗例，保守治疗例。手术指征:主要为幕上出血量ml、后颅窝出血量ml，中线结构移位加重，意识障碍加深等。保守治疗指征：意识障碍未加深，幕上出血量虽有所增加，但中线结构移位未加重。手术主要为血肿清除术，根据术前有否脑疝及术中脑肿胀情况进行颞肌下去骨瓣减压。2 结果手术治疗例，按 GOS 评分标准：良好例，中残例，重残例，2死亡例；保守治疗例，按 GOS 评分标准：良好例，中残例，死亡例。随访 13 年，存活者均能正常生活。3 讨论3.1 发病机制外伤性进展性颅内血肿是指在第二次 CT 检查时发现新的出血灶，或者比首次扫描上所显示的血肿扩大以上 。 外伤性
4、进展性颅内血肿的发生机制可能为：（）对颅内出血的分辨能力有限，须在血肿局部血红蛋白7080 g/L 时才能显示 ，颅内出血灶还未达到此标准时可出现 CT 阴性表现；（）高龄患者常伴有血管硬化和脆性增加，而且高血压、糖尿病，或者其他影响血管结构的全身性疾病在高龄者中常见，血管性病变容易发生外伤性进展性颅内血肿3 ；(3)颅内压增高致血管自主调节功能丧失，血管床扩张、瘀血及低氧血症、低血压等全身因素 ；(4)凝血纤溶指标异常与进展性颅内血肿的发生有关，颅脑外伤后凝血病变的发生率为.%.， ；（）颅脑损伤后随着时间的推移，病变部位的小血管变性、坏死、破裂及血栓脱落而再次出血，使原有血肿扩大；（）伤后
5、首次扫描显示的血肿类型与进展性颅内血肿的发生有明显的相关性，伤后早期扫描上显示为脑内和硬脑膜外出血者，发生进展性颅内血肿的可能性最大；（）CT 诊断率决定于外伤后至首次 CT 扫描的时间，时间过早，CT 可显示不出血肿。3.2 临床特点颅脑外伤后进展性颅内血肿的临床表现除原发性脑损伤的临床表现外，还取决于血肿的大小、部位和形成速度等。早期原发性脑损伤的临床表现主要有(或不全有)意识障碍、头痛、呕吐，随着血肿的逐渐加大和继发性脑损害的不断加重，出现进行性意识障碍或加重，以及肢体运动障碍、抽搐、尿失禁等，故应进行动态观察和的跟踪扫描 。临床上要根据血肿的变化及时调整治疗方案，必要时手术治疗。对入院
6、时出现下列情况时应考虑有进展性出血可能：（）首次头颅扫描距受伤时间h，发现有较严重的脑挫裂伤和颅骨骨折者，因脑挫裂伤后可造成继发性脑内出血，对于中、重型颅脑伤，特别是 GCS评分在分以下者，要注意进展性脑内血肿的可能，如病情的严重性与首次 CT不相符合，更要注意进展性脑内血肿的发生，及时复查 CT(本组 5 例首次 CT 检查见有颅骨骨折，及时复查 CT，及时手术，效果良好)；（）意识清楚患者入院后出现嗜睡、朦胧、昏迷等进行性加重的意识障碍，清醒或嗜睡患者发生躁动，在排除药物影响下突然安静下来并很快进入昏迷状态；（）评分较入院时低，意识障碍无好转且逐渐加重，不能单纯用脑水肿解释者；（）头痛加重
7、，呕吐频繁，包括头痛性质的改变及持续时间的延长；（）出现脑受压定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍及单侧病理征阳性等；（）逐渐出现生命体征的改变，如ushing 氏反应提示颅内压升高，甚至可能是脑疝的前期征兆。作者认为，外伤性进展性颅内血肿如能正确认识其临床特征，伤后早期(h)动态 CT 复查，h 内严密观察病情变化，及时有效的治疗，即可降低其死残率。3【参考文献】1 anus GZ,Tanriverdi T,Alver I,et al. Evolving traumatic brain lesions:predictors and results of ninety eight head inju
8、red patients. Neurosurg Q,2004,14:97104.2 钟兴明，郑惠民，陆文明.颅内外伤 B 超诊断的临床应用.浙江省医学情报 ，1995，4：44.3 retel M,Kelly DF,Mcarthur D,et al. Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of the evolving injury. J Neurosurg,2002,96:109-116.4 Milo R,Raon N,Schiffer J,et al.Delayed epidural hematoma.Acta Neurochir，1997,64(12):1323.5 方向明，陈国生，王品成，等中重度颅脑损伤患者的早期复查浙江临床医学，2(3)：
