igg4相关性疾病汇总

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1、一种新的容易被误诊自身免疫病 IgG4相关性疾病,杨景林,IgG4相关性疾病21世纪被发现的新的疾病体,定义,又称为lgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综合征 是一种与lgG4相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病 特征：一个或多个器官弥漫性肿大； 血清高lgG4血症； 组织中淋巴细胞和lgG4+浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变。,IgG4,IgG是血清中免疫球蛋白主成分，约占血清中免疫球蛋白总含量的75%。其中4050%分布于血清中，其余分布在组织中。 IgG： IgG1 6070% IgG2 1520% IgG3 510% IgG4 17%,认识历史,1995 年由Yoshida

2、(吉田) 提出自身免疫性胰腺炎，并认为该病的发病机制和自身免疫性因素相关。 2001年首次介绍AIP与IgG4 +浆细胞的关系，提出唾液腺、胆管和腹膜后组织等的类似病变， 活检标本显示：大量IgG4 阳性淋巴细胞浸润。 2003 年Kamisawa(卡米萨瓦 )等首次引入IgG4 相关性疾病的概念， 又称为IgG4 阳性多器官淋巴细胞增生综合征。 2010 年在(自身免疫综述)Autoimmun Rev 杂志上宣布该种疾病的诞生。,T akahashi H， Yamamoto M， Suzuki C， et al. The birthday of a new syndrome: IgG4-re

3、lated diseases constitute a clinical entity J. Autoimmun Rev， 2010， 9:591-594.,该病临床谱很广，包括胰腺 （自身免疫性胰腺炎） 唾液腺和泪腺 （米库利次病 ）肺（间质性肺炎 ）腹膜后间隙 （腹膜后纤维化） 肾 （间质性肾炎） 蛛网膜（ 硬脑膜炎 ）垂体（ 垂体机能减退综合症）等、同时在眼眶 肺和乳腺等组织 或器官 尤其倾向于导致炎性假瘤.,临床表现,中老年易患，男性多见 发热、CRP升高 较隐匿 临床谱广泛，包括多种疾病 症状因受累器官不同而异，伴器官肿大 多系统均能受累：胆道系统、眼周组织、肾脏、肺、淋巴结、脑膜、

4、主动脉、结肠、乳腺、前列腺、甲状腺、心包和皮肤等 泪腺、唾液腺、胰腺最常见 多个器官受累常常不是同时出现,相关疾病谱,该病临床谱很广，由于其独特的临床及病理学表现，IgG4相关性疾病逐渐得到了国际社会的关注和重视 .,诊断标准,1.一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现 2.血清IgG4升高 浓度135mg/dl 3.组织病理学检查 （1）显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化 （2）IgG4+浆细胞浸润： IgG4+/IgG+40%， 且IgG4+浆细胞10个/HPF 1+2+3 确定诊断 1+3 很可能诊断 1+2 可能诊断,一.MD（米库利次病）,1888年，米库利次(Miku

5、licz)报道了1例对称性泪腺、腮腺和颌下腺腺体肿胀为主要表现的病例，后来研究发现，肿胀的腺体中有大量淋巴细胞浸润，称此病为米库利次病。 长期以来， MD被认为是干燥综合征的1种； 发现MD仅在累及器官方面与ss相近，而在临床症状、并发症、自身抗体、免疫球蛋白亚类）和组织病理学(纤维化和硬化的IgG4 +细胞百分比) 及治疗方面与SS 有很大差异,MD与SS比较,(1)中老年，男性、女性均可发病，而ss则较多见于女性； (2)患者有显著的泪腺、唾液腺肿胀增大，但口干症、眼干症及关节痛症状相对较轻； (3)更多的患者合并自身免疫性胰腺炎(AIP)、过敏性鼻炎等自身免疫性疾病； (4)RF、ANA

6、、抗SS-A/RO、抗SS-B/La抗体发生率较低； (5)血清IgG4水平显著升高，组织中有大量IgG4+细胞浸润；总IgG、IgG 1、IgG2、 IgE均较ss显著增高，而lgG3、lgA、lgM则显著降低； (6)组织具有典型纤维化和硬化； (7)对糖皮质激素治疗反应敏感。,目前的研究多认为，MD 是IgG4 相关性疾病,二.自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。 AIP由自身免疫介导，主要特征：影像学表现胰腺肿大和胰管不规则狭窄、胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化、

7、血清IgG4水平升高、类固醇激素疗效显著。,AlP（自身免疫性胰腺炎）,慢性炎症性疾病； 胰腺弥漫性肿大，胰管广泛狭窄； 多见于老年男性； 轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食； 部分患者阻塞性黄疽（多由于胰腺头部炎症肿胀，压迫远端越管导致狭窄所致）；,AlP（自身免疫性胰腺炎）,IgG4相关性胰腺病变组织学特征： (1)胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状； (2)累及门静脉导致闭塞性静脉炎； (3)胰腺腺泡萎缩； (4)胰腺组织炎症细胞浸润； (5) IgG4相关性AIP对激素治疗反应良好。,AIP CT检查表现,局限性肿大（多见于胰头部），胰管不扩张 胰腺弥漫性肿大，胰管不扩张 常有胆总管狭

8、窄（尤其是胰头部受累时），管壁增厚，管腔鸟嘴样狭窄，多发生于胰头部胆总管，少数也可见于胆总管上段或胆囊,AIP 血清学检查,IgG4水平升高具有很高的敏感性（95%）和特异性（97%），但仅血清IgG4水平升高并不能确诊IgG4相关性疾病，因为在原发性胆管炎、胰腺癌、急性胰腺炎患者，甚至普通健康人中也有3%10%血清IgG4增高,与胰腺癌鉴别,IgG4相关性胰腺病变有其典型的组织学特征：（1）胰腺弥漫性间质纤维化呈辐射状； （2）累及门静脉导致闭塞性静脉炎； （3）胰腺腺泡萎缩； （4）胰腺组织炎症细胞浸润,自身免疫性胰腺炎1例 临床肝胆病杂志 作者：吉林大学白求恩第一医院肝胆胰内科 李婉玉

9、齐月 吴娜 时宇 蔡艳俊 2014-08-25,图 1 患者入院时MRCP a：胰头饱满，信号欠均匀； b：胆总管扩张；c：胰管略扩张,图2 激素治疗过程中患者临床指标的变化 a：肝功能的变化；b：胰腺酶学的变化； c：肿瘤标志物的变化；d：IgG4的变化,图3治疗后复查胰腺CT 肝内胆管未见扩张，胆总管未见扩张。胰腺形态尚可，实质内未见异常密度影，胰管未见扩张。a：冠状位；b：矢状位,T2WI A图非脂肪抑制相，B图脂肪抑制相：胆总管末端狭窄，但仍可见管腔,胆囊体积增大，胆囊壁轻度增厚。,脂肪抑制相平扫：胰腺头部均未见异常信号改变。,脂肪抑制相增强扫描轴位：所见胰腺颈体部实质强化程度较为均匀

10、一致，胰管未见扩张。,三.腹膜后组织（腹膜后纤维化.RPF）,1905 年由法国学者Albarran 提出； 多见于老年男性， 早期无明显表现， 表现为腹膜后组织纤维化、硬化而引起腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状。 压迫肾、输尿管， 可导致肾盂积水， 引起腰部酸痛，严重时可引起急性肾功能衰竭。 压迫肠管， 导致不完全或完全肠梗阻； 压迫下腔静脉，导致下肢水肿等；,腹膜后纤维化( RPF),IgG4相关性疾病累及腹膜后组织多导致腹膜后纤维化（retroperitoneal fibrosis，RPF），是一种以腹膜后纤维组织增生，特别是显著增多的高密度淋巴细胞浸润为特征的疾病,RPF,病理组织学：I

11、gG4+淋巴细胞广泛浸润； 多中心淋巴滤泡形成； 组织硬化和纤维化。 血清学检查有IgG4 淋巴细胞显著增高。 CT 可见脊柱两侧具有对称性软组织肿块。 B 超显示肾积水。 腹膜后纤维化患者多合并有AIP 或MD 并且多对激素治疗反应良好。,四. IgG4相关硬化性胆管炎 (IgG4-related sclerosing cholangitis ,IgG4-SC),概念及临床特征： IgG4-SC是以胆管壁IgG4阳性浆细胞浸润和明显纤维化为特征的一种硬化性胆管炎，其中约90%的患者同时合并1型AIP。,IgG4-SC多累及大胆管，临床主要表现为梗阻性黄疸，胆管造影可见局灶性或多发性胆管狭窄，

12、与原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、壶腹周围癌或胆管癌相似。但超声内镜检查可见弥漫性、对称性胆管壁环形增厚，其内外壁光滑且回声均匀，同时非狭窄节段（近端扩张胆管或胆管造影无异常节段）胆管壁也有增厚(大于0.8 mm)，此与胆管癌明显不同。且IgG4-SC应用激素治疗有效。,关于IAC的诊断标准,在2012年推出了以下4条标准的诊断原则: (1)特征性胆管影像学表现 :肝内和 (或 )肝外胆管壁增厚、 弥漫或节段擞 窄; (2)升高的血清IgG4水平( 1.35g/L) (3)同时并存有 AIP、 IgG4相关的泪腺、涎腺炎或IgG4相

13、关的腹膜后纤维化 ; (4) 组织病理学特征性表现 :标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化 ; IgG0阳 性的浆细胞的浸润 (每高倍视野中IgG0阳 性浆细胞10个);轮辐状纤维化 ,闭塞性静脉炎。需要注意的是,尽管血清IgG0升高是IAC的特征,但单独血清IgG4水 平升高不能作出IAC的诊断。,对于合并AIP或其他IgG4-RD的患者，如有硬化性胆管炎影像学表现及血清IgG4升高，即可诊断IgG4-SC；若临床表现不典型，可考虑行组织学检查。若无胰腺或其他器官病变，则必须通过组织学检查才可明确诊断。,组织学检查,组织学检查可选择十二指肠壶腹部、胆管或肝脏。壶腹部活检造成的组织学损伤最小；内

14、镜下经乳头胆管活检可协助除外胆管癌；肝活检对存在肝内胆管狭窄者有一定意义。,一些胰腺癌或PSC患 者血清IgG4水 平也升高,并伴有IgG4阳 性细胞在胰腺和肝脏的显著浸润。在一些过敏性疾病如寻常型天疱疮和过敏性皮炎等疾病中,血清IgG4水 平亦升高。因此,尽管血清IgG4是 诊断IAC的敏感标志,但不是诊断IAC的金标准。,五.IgG4相关肝病,IgG4-RD累及肝脏所导致的非胆管病变，统称为IgG4相关肝病。主要表现为炎性肿块或汇管区炎症，前者以淋巴浆细胞型炎性假瘤为主，几乎均伴有硬化性胆管炎，需与其他肝脏良恶性肿瘤相鉴别；后者与自身免疫性肝炎( autoimmune hepatitis，

15、AIH)的临床及病理表现均相似。,IgG4相关肝病,近期日本学者发现3.3%的1型AIH患者血清及组织中IgG4升高，且汇管区IgG4阳性浆细胞数5个/HPF的AIH患者对激素应答更快且维持缓解更久，因此认为这是一类特殊的AIH，即IgG4相关AIH。但目前报道的IgG4相关AIH病例缺乏其他IgG4-RD的主要影像学及组织学特点，仍需进一步研究才能确定此类疾病是否属于IgC4-RD的范畴。,六.垂体（ IgG4相关性垂体炎）,IgG4相关性垂体炎； 典型特征：垂体组织弥漫性肿大， 其间有大量IgG4 阳性淋巴细胞浸润； 多见于老年人， 男性、女性均有发病； 垂体前叶、后叶、垂体柄均可受累；

16、临床表现无特异性， 多表现为倦怠、无力、身体疲惫、体重减轻、厌食， 且可有不明原因的尿崩症；,垂体,合并其他自身免疫性疾病， 如AIP、MD 、DM等； 急性发作时可导致垂体功能衰竭，病情危重； 垂体激素不同程度降低， 激发试验减低、混乱； 血清学：血浆IgG4 +淋巴细胞显著增高； CT/MRI 示垂体弥漫性肿大， 垂体柄增厚变大； 淋巴结活检： 大量IgG4 +淋巴细胞组织浸润； 激素治疗后肿胀显著减小， 血浆IgG4 水平降低；,垂体,垂体肿大也见于淋巴细胞性垂体炎（LYH） 但LYH多见于年轻女性炎， 尤其是产后或怀孕时期 垂体活检IgG4 阳性细胞进行鉴别诊断。,Haraguchi A， Era A， Yasui J， et al. Putative IgG4-related pituitary disease with hypopituitarism and/or diabetes insipidus accompanied with