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1、气 道 出 血口腔、鼻咽、喉部及喉以下的呼吸道任何部位出血，均归入气道出血。临床将喉部及喉以下的呼吸道任何部位的出血经口腔排出者，称为咯血。这与胃肠道出血所引起的呕血不同。24小时内咯血500 ml(或一次咯血100 ml)即为大咯血。 一次性咯血量达15002000 ml可发生失血性休克。有时咯血量的多少与病变严重程度并不完全一致,肺功能严重障碍或发生血块阻塞窒息时,即使少量咯血也可致命。一、 病因与机理引起咯血的病因很多，其造成出血的机理，可归纳如下：1. 外伤性出血：例如，胸部刺伤、枪弹伤、肋骨骨折、或胸廓受到重击，使肺脏的血管破裂引起出血。2. 异物：肺部因异物存在，引起黏膜受伤，局部
2、周围有充血、水肿、感染，因而出血。3. 各种原因的急性或慢性炎症：由于感染、充血或溃疡，侵及血管壁，因破损而出血。或造成血管瘤，于剧烈咳嗽或剧烈动作时破裂而大量出血。此种血管瘤多见于结核性空洞壁。其他如肺内血压异常、血液凝结异常、以及维生素缺乏等，都可引起肺出血。4. 心血管疾病：可分类如下：（1） 心脏功能不全：风湿性心脏病所引起的二尖瓣狭窄最易引起咯血。在心力衰竭引起肺充血或肺水肿时，血管壁渗出性增加，少量可渗出至肺泡内，形成红色泡沫状痰咳出。（2） 肺梗塞：在肺梗塞情况下，因肺静脉压过高，使肺泡充血，造成咯血，其量往往不多。（3） 主动脉瘤：破裂可破入呼吸道，此为大量出血，可立即死亡。（
3、4） 动脉硬化：亦为咯血原因之一，由于动脉脆弱容易破裂。（5） 高血压：为肺内小动脉破裂而出血。（6） 肺血管瘤：因其结构中的血管破裂而出血。（7） 上呼吸道血管曲张破裂出血。5. 血液疾病：（1） 血小板减少性紫癜：血小板数降低，使出凝血时间延长，主要是黏膜表面出血。（2） 白血病：白细胞浸润及组织坏死而致咯血。（3） 血友病：呼吸道任何部位损伤可引起咯血。6. 肿瘤：发生于喉，气管，支气管，纵隔及胸壁等部位的肿瘤，或由其他部位迁徙至肺，可造成咯血。肿瘤引起出血的原因有：（1） 肿瘤本身的坏死或溃疡而致出血；（2） 肿瘤侵及临近组织，损及血管而出血；（3） 呼吸道血管被肿瘤压迫，致膨胀破裂出
4、血。7. 其他：（1） 替代性月经：为一种罕见的病理情况，其机理至今不明。（2） 自发性肺破裂：可伴有气胸或无气胸。（3） 潜水病：潜水者突然上升时，因高压迅速降低可致出血。（4） 刺激性毒气：如：氯气，芥子气等损伤黏膜而出血。（5） 支气管结石：罕见。二、气道出血的诊断如从发生频率高低来看,最常见的病因依次为:支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿等。此外,虽经详细检查,仍有20%的咯血者病因始终难以明确。（一）询问病史 1. 咯血发生的急缓，咯血量、性状，有无咳痰，是初次还是多次，咯血前有无喉痒等。2. 伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等,以及与月经的关系等。 （
5、二）体格检查 观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志，皮肤颜色，有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)，淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。 （三）实验室检查及其他特殊检查1. 三大常规：血红蛋白、红细胞计数、红细胞积压及其动态变化，白细胞计数及分类，血小板计数，尿检中有无红、白细胞，大便有无潜血等。2. 凝血功能：出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。3. 痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。4. X线检查：胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HR
6、CT)检查。5. 纤维支气管镜检查:找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。6. 支气管动脉造影:如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等),为了明确出血部位和进行治疗,可考虑此项检查。7. 肺动脉造影:怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8. 其他:超声心动图,骨髓检查,免疫系统检查等。三、鉴别诊断 1. 应注意与呕血相鉴别咯 血呕 血1咳嗽出呕吐出2泡沫状，色鲜红无泡沫，呈暗红色或棕色3常混有痰液常有食物及胃液混杂4呈碱性反应呈碱性或酸性反应5有肺或心脏疾病史有胃病或肝硬化病史6咯血前常有喉部瘙痒，并有忽忽声音呕血前常有腹部不适及恶心，并可有眩晕感觉7除非血经消化道吞下，否则粪
7、便无改变粪便带黑色或呈柏油样8咯血之后继有少量血痰数天无血痰2. 初步确定出血部位 可以根据病史、体检、X线胸部检查结果初步判断咯血来源部位。 3. 进一步做出病因诊断 综合病史、体检、实验室检查和特殊检查结果，明确咯血的病因。 支气管扩张症：幼年时患麻疹、百日咳、支气管肺炎等，此后有长期咳嗽、咳痰史，痰量较多，每天可达数百毫升；间断呈脓性痰，痰液静置后有分层现象(上层为泡沫、中层为浆液脓性、下层为坏死组织)。约10%的病人平时无病状，咯血为其唯一症状(干性支气管扩张)。病人肺部可有局限性持续固定的湿罗音，可有杵状指(趾)，X线平片两下肺纹理重、有卷发样或蜂窝样改变。HRCT和支气管造影有助于
8、明确诊断。 肺结核：除咯血外，可有结核中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲减退，痰中带血，肺尖可闻及湿罗音。X线胸片检查常能发现结核病灶部位，痰涂片找抗酸杆菌有助于明确诊断，必要且具备条件时可进行结核菌培养。 支气管肺癌：多见于45岁以上，男性多于女性，多为长期大量吸烟者。多表现为痰中带血，量不多但常反复出现，常伴胸痛，可有局限性哮鸣音，有杵状指(趾)。X线胸片、CT及纤维支气管镜检查、痰细胞学检查有助于明确诊断。 慢性支气管炎：有长期吸烟史和多年慢性咳嗽、咳痰史，常在冬季发作或加剧。一般为小量咯血，咯血常与感染加重有关，经抗感染治疗后随咳喘等症状好转而自行止血。体检可闻及弥漫性干罗音或散
9、在湿罗音。 支气管内膜结核：多发生在青壮年，长期咳嗽、咳痰，小量咯血，伴低热、盗汗、消瘦、X线胸片可无异常，痰找抗酸杆菌及纤维支气管镜检查有助于明确诊断。 肺炎：肺炎球菌肺炎患者咯血典型者表现为铁锈色痰，伴高热、病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，局部叩诊呈浊音或肺实变体征，听诊可闻及湿罗音。血常规检查白细胞升高，X线胸片可见炎性病灶。抗菌药物治疗多有效。此外,克雷伯杆菌肺炎典型患者的痰为砖红色胶冻样。 肺梗死：除咯血外，常有胸痛、突发性呼吸困难，咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后。常有下肢深静脉血栓，心电图、超声心动图、动脉血气分析、D-二聚体、胸部增强CT等检查有助于诊断。 肺脓肿：高热、大量脓臭痰
10、、白细胞升高，慢性病人有杵状指(趾)，X线胸片示病变好发于上叶后段或下叶背段和基底段，有液平面，周围有炎性浸润。 支气管肺囊肿：继发感染时出现咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线及CT表现为圆形或卵圆形透亮区，其壁较薄、界限清楚、密度均匀。 尘肺：顽固性咳嗽、咳痰、咯血，胸部X线示两肺中下野散在结节影，诊断主要靠职业史。 肺出血-肾炎综合征：常见于中年男性，反复咯血伴呼吸困难，继之出现蛋白尿、血尿，X线胸片示双肺小结节影或斑片状阴影，以中下肺居多。血清抗基底膜抗体阳性或肾活检可明确诊断。 月经性咯血：常于月经前23天咯血，月经期过后停止，并反复发生。 免疫系统疾病引起肺损伤：咯血伴长期发热、关节损害、皮
11、肤黏膜损、多脏器受累、肺部阴影及抗菌药治疗无效时,需考虑免疫系统疾病可能。4.伴随症状的意义: 咯血伴发热:多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。 咯血伴胸痛:可见于大叶性肺炎、肺栓塞、肺结核、支气管癌。 咯血伴大量脓痰:可见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌合并感染。 咯血伴呛咳:可见于支气管癌、肺炎。 咯血伴皮肤黏膜出血:可见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。 咯血伴黄疸: 可见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺栓塞等。四、治疗 1.一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心
12、理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d；或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg口服、3次/d；或依普拉酮40mg口服，3 次/d。必要时可给予可待因1530mg口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。2.止血治疗（1）药物止血：垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺
13、小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素510U + 25%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min 注毕）；或垂体后叶素1020U + 5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内
14、脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：A.酚妥拉明：为受体阻滞剂，一般用量为1020mg + 5%葡萄糖液250500ml静滴，1 次/d，连用57 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。B.普鲁卡因：常用剂量为50mg + 25%葡萄糖液2040m1，静脉注射，46h；或300500mg + 5%葡萄糖液500ml，静滴，1
15、次/d。首次用此药者，应作皮试。阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：A.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸（EACA） 6.0g + 5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；或氨甲苯酸（PAMBA）0.10.2g + 25%葡萄糖液2040ml 中，缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g + 5%葡萄糖液250ml中，静滴，12 次/d。B.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果。具体用法：酚磺乙胺0.25g + 25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；或酚磺乙胺0.75g +5%葡萄糖液50
