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1、1针吸细胞学检查在肿瘤定性诊断中的作用【摘要】 针吸细胞学是一种简便易行、又可以在一定程度上达到病理学定性诊断目的的检查方法，它不仅能够观察单个细胞的形态，更能够观察细胞团内细胞的排列和生长方式，被认为是目前临床上肿瘤性疾病与非肿瘤性疾病鉴别与良、恶性肿瘤定性诊断首选的有效手段。本文对针吸细胞学检查的特征、临床应用以及假阳性、假阴性、可疑诊断和质量控制等方面的问题进行介绍。 【关键词】 肿瘤； 细胞学；诊断针吸细胞学（fine needle aspiration cytology， FNAC）是一种简便易行、又可以在一定程度上达到病理学定性诊断目的的检查方法。FNAC 是由脱落细胞学（exfo
2、hative cytology）发展而来。早在 40 年代，脱落细胞学检查就用于临床，直到 60 年代，我国的临床细胞学仍是一个以脱落细胞学为主流的时代，所不同的是它已由妇科细胞学延伸到了呼吸系统、消化系统、泌尿系统、胸腹腔等非妇科细胞学的广泛领域。自 70 年代起，FNAC 得到了迅速的发展和应用,特别是近些年来，随着穿刺技术、影像检查技术、电镜技术、分子生物学技术和基因工程技术等的发展与相互结合应用，使 FNAC 成为临床疾病诊断，尤其是肿瘤性疾病与非肿瘤性疾病的鉴别；良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别诊断以及手术、化疗、放疗等重大治疗措施决策的不可缺少的检查方法和重要指标13。1 FNAC 检查的特
3、征FNAC 检查不同于脱落细胞学诊断，它不仅能观察单个细胞的形态，更能观察细胞团内细胞的排列和生长方式，为临床提供远比脱落细胞学检查更多的信息。据此，不仅能判断肿瘤性疾病，也能诊断非肿瘤性疾病，不仅能断定肿瘤的良性和恶性，有时还能提供其组织学类型。同时，FNAC 检查还具有操作简便易行、痛苦小，花费少，可反复进行等优点，且较手术取材活检创伤和难度小，风险与禁忌少，病人也容易接受，甚至可取代部分剖腹和开胸检查手术，被认为是目前临床上肿瘤性疾病与非肿瘤性疾病的鉴别与良、恶性肿瘤定性诊断的首选有效手段13。 FNAC 检查存在的不足主要是由于标本中组织学结构和细胞间基质大部分或完全丧失，加之标本量少
4、，取材处也是点或线，不能够代表全面，存在一定的局限性，影响了诊断的准确性。在有经验的单位，FNAC 检查可达到很高的准确性，但在经验不足的单位，准确性差别则很大1。同时，由于 FNAC 往往不是最终的诊断结果，要完全取代病理组织学诊断也是不可能的，许多时候往往需要用病理组织学来进一步验证，因此，临床医师必须结合病人的临床资料对其结果进行综合分析，要学会正确看待 FNAC 的诊断结果。2 FNAC 检查的应用目前，FNAC 检查在临床上的应用非常广泛，包括了从头到脚，由表及里，可以说身体的任何一个部位， 几乎是无处不可及的程度，也涵盖了包括肿瘤在内的各种各样的疾病和病变1,2,48。临床上无论是
5、浅表病变还是深部病变，2是发生在实质性脏器的病变，还是发生在空腔脏器的病变，是实性病变还是囊性或含液性病变，只要临床上需要作病理定性明确诊断者，均可选用 FNAC 检查。对于体表表浅可以触及的病变可以直接穿刺抽吸，对于体表面积较小不能触及和体内实质性脏器的病变，则可以在超声、CT 等影像技术的引导下进行穿刺，对于体内空腔脏器的病变 还可以在各种内镜的引导下进行穿刺913。值得注意的是有出血倾向、胰腺炎发作期、大量腹水和疑为肝及腹腔内包囊虫病患者；疑为血管病变（如动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤等）和疑为嗜铬细胞瘤者等禁忌穿刺；严重的肺功能不全（如肺气肿、肺动脉高压性心脏病、严重低氧血症）以及咳
6、嗽难以控制者禁忌作胸腔穿刺。FNAC 检查的并发症很少，浅表肿物穿刺最常见的是少量出血，只要抽吸后局部充分加压即可防止。深部器官穿刺常见的并发症有内出血和气胸，内出血少者可自行停止，偶尔可出现深部血肿。疑有内出血时，应注意严密观察生命体征，必要时进行输血或外科进一步处理。气胸无呼吸困难的轻症患者一般不需进行处理，观察 12 d，气体就可以自行吸收；气胸引起呼吸困难，气管移位者，则要及时采取适当的治疗措施。另外，穿刺操作常可引起感染，只要检查前进行严格的消毒，一般感染很少会发生。对于恶性肿瘤 FNAC 检查是否可以引起种植转移的问题，理论上讲，FNAC 可以导致针道种植转移，但事实上引起针道转移
7、的可能性极小，而且发生针道转移是一个需要多方面因素综合作用的结果，大可不必害怕，即便发生罕见的针道种植转移，对患者的预后也无重要影响。第 1 期针吸细胞学检查在肿瘤定性诊断中的作用 张鲁文，等3 FNAC 检查的评价13FNAC 检查是一个跨学科的协作医疗服务项目，涉及此项服务的专业和人员也较多，它可包括内、外、妇、儿、五官等一线临床科室和 CT、超声、检验、病理等二线临床辅助科室。同时，FNAC 检查整个过程中包含了标本采集取材，标本制作固定，标本染色和阅片分析等诸多环节，特别是标本采集取材，目前还没有明确的规定，临床上有相关临床医生取材的，也有影像诊断技术人员取材的，还有检验和病理人员取材
8、的，各个单位的做法不尽相同，因此，为了保证 FNAC的检查质量，尽量提高诊断的总准确率，杜绝假阳性，减少假阴性，努力降低可疑率，以下几点是必须要注意的问题。3.1 假阳性问题假阳性是指将非恶性肿瘤病变误诊为恶性肿瘤，其结果必然导致临床误诊和对病人进行过度的治疗措施，甚至是残毁性治疗，后果十分严重。造成假阳性的原因主要有：（1）涂片制作不良，未能及时固定标本或标本在空气中干燥固定，有时人为的将胞体肿大、核弥漫性深染的细胞误认为恶性细胞。 （2）将数量较少，恶性特征不典型、条件不齐备的细胞勉强诊断为恶性细胞。 （3）将炎性刺激或其他因素引起的高度反应性增生误诊为恶性细胞。 （4）诊断医师经验不足。
9、临床上值得警惕的是，对有疑问但诊断依据不足而又将要采取重大治疗措施的病例，切不可勉强定为恶性肿瘤而导致不堪设想的后果。3.2 假阴性的问题假阴性的问题是指将恶性肿瘤误诊为良性病变而造成漏诊，其结果必然导致3临床对恶性肿瘤不能及时准确的诊断，使医生和病人都产生假的安全感，从而贻误病情，失去早期诊断、早期治疗的时机和获得较好治疗效果的机会。造成假阴性的主要原因有：（1）取材时未能准确吸取到病变组织或未能吸出足够量可供诊断用的细胞或混入过多血液致细胞稀释影响阅片。 （2）囊性病变仅吸取到囊液，未能吸取到囊壁的有形成份。 （3）肿瘤内有液化坏死者仅吸取到坏死组织，未能吸取到肿瘤组织。 （4）诊断医师经
10、验不足或粗心，未能仔细阅片，遗漏掉了恶性细胞。因此，我们要注意对临床上高度怀疑为恶性肿瘤，而 FNAC 诊断报告为阴性者，并不一定代表病人就不是恶性肿瘤，必须要分析原因和进行重复检查。3.3 可疑诊断问题可疑诊断即不能肯定的诊断，如“可疑恶性肿瘤” 、 “不除外癌”等。虽然它不便于临床疾病的确诊和治疗措施的选择，但可疑诊断的情况在临床上确实是客观存在的，也是不可避免的 ，我们要正确看待这个问题。临床上对于可疑诊断的患者，要采取积极的措施对病人进行随访观察，定期复查，必要时进行临床会诊讨论，共同商讨诊断和治疗的问题。3.4 FNAC 的质量控制由于 FNAC 检查在标本采集、涂片制作、镜检分析到
11、确定诊断的全过程中，每一个环节都存在着可能造成诊断误差的因素，而且其诊断更多的取决于主观经验，并非是建立在有统计学数据的科学基础上的。因此，严格规范化、标准化操作，把好各有关环节质量关；细胞学诊断尽可能有病理组织学结果对照；建立随访制度，加强与临床沟通，及时反馈可能存在的不正确诊断的信息与建立集体阅片与会诊、讨论制度等则是搞好环节管理与质量控制的关键。【参考文献】1 舒仪经,阚 秀.细针吸取细胞病理学M.北京:人民卫生出版社2000:10-75.2 陈灵敏.浅谈针吸细胞学检查的体会J.江西医学检验,2003,21(4):307.3 柏长铭.针吸细胞学检查的质量控制J.江西医学检验,2004,2
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