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1、1重症胰腺炎 22 例治疗体会【关键词】 重症胰腺炎 治疗体会本院 2000 年 1 月2008 年 1 月,共收治重症急性胰腺炎 22 例，经中西医结合的非手术治疗 20 例痊愈，1 例死亡，1 例并发胰腺假性囊肿经后期手术治痊愈，取得了较好的疗效。现总结治疗经验如下。1 一般资料本组病人 22 例，其中男 10 例，女 12 例；年龄最小岁，最大岁。发病诱因：胆道系统疾病例，酗酒、高脂、高蛋白饮食例，不明诱因例。全部病例均根据临床症状、体征，生化检查，腹腔穿刺及超、腹部检查确诊为重症胰腺炎（SAP） ，均符合anson 分级项以上。2 治疗与结果全部病例入院后都经过：（1）体液复苏、抗休克
2、治疗、维持水及电解质平衡的治疗，同时给予镇静、解痉、止痛等对症处理；（2）中医、中药；（3）抗生素的应用（我院多釆用降阶治疗） ；（4）促胰休息疗法如：禁食、胃肠减压、洛赛克、生长抑素（早期用治疗） ；（5）减轻全身炎症反应的乌司他丁、改善胰腺微循环和全胃肠外的营养支持治疗（由于我们是基层医院受条件限制，全部病例均未采用手术治疗腹腔灌洗、腔镜微创及血液透析治疗） 。本组病人经过上述处理获得了较满意的疗效，20 例痊愈，1 例并发胰腺假性囊肿经后期手术痊愈，1 例死亡。3 讨论31 液体复苏 在 SAP 的早期由于胰腺细胞的损伤导致局部炎症反应，严重局部炎症反应可导致全身炎症反应综合征，过度的全
3、身炎症反应将会引起远处器官损伤和多器官功能不全综合征（MODS） ，MODS 是 SAP 的重要死亡原因1,这种现象发生与多种炎性介子有关，因此，在 SAP 早期清除炎性介子就显得尤为重要（有条件的医院可以采用血滤解决这个问题） 。足量的补充以胶体为主的液体是基层医院治疗 SAP 至关重要的一步，重症胰腺炎时第三间隙丢失的液体量可占全身血浆量的 1/3，足量的补充晶胶体混合液特别是人血白蛋白及血浆，除对炎性介子的清除起到积极的作用外，对改善胰腺的微循环障碍和毛细血管内血液淤滞起到积极的作用。32 生长抑素的应用 SAP 的发病因素很多，有的至今都不能阐述清楚，但它的始动因素是清楚的：胰液外溢胰
4、酶原被异常激活，对本器官及周围器官产生自我消化作用2 。不管任何原因诱发的始动因素抑制胰液的分泌都是必要的。生长抑素是一种肽类激素具有多种内分泌活性：（1）抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌；（2）抑制胰腺的外分泌减少胰液量、碳酸氢盐和消化酶的释放，可取到保2护细胞抑制局部炎症反应有利病变的恢复；（3）松弛 oddi 括约肌而有利于胰液的排出；（4）抑制血小板活化因子的释放，减轻经毛细血管的外渗；（5）刺激肝脏网状内皮系统的吞噬作用，减少全身内毒素，从而改善全身的内毒血症症状。我们近年来使用 14 肽的“施他宁”6mg+0.9%NS 100ml 用微量泵静脉持续泵入、维持 57 天，腹痛缓解，淀粉酶降至
5、正常后停药。 33 乌司他丁的应用 乌司他丁是健康男性尿中分离纯化而得，是一种广谱的蛋白酶抑制剂，可有效抑制对胰腺炎发生发展起关键作用的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶及磷脂酶 A2 的活性。乌司他丁可显著延长胰蛋白或磷脂酶引起的实验性胰腺炎鼠的寿命，并使急性水肿性、出血坏死性胰腺炎患者的血清淀粉酶及胰淀粉酶降低，减轻患者腹痛、腹胀症状，降低患者的病死率3 。乌司他丁对急性胰腺炎治疗涉及到多种药理作用，除了上述抑制各种活性外，还可以通过抑制细胞因子生成，阻断发病过程中恶性循环，具有纠正机体细胞代谢障碍、血流动力学紊乱作用，从而达到阻止各种酶启动全身炎性反应综合征4 。同时，乌司他丁还可以抑制心肌
6、抑制因子产生，降低 SAP 患者猝死的可能性。我们用乌司他丁 2030 万 u+0.9%NS 100ml 静脉滴注 12 次/d，视患者症状缓解及实验检查结果情况而停药。34 质子泵抑制剂应用 此药为胃壁细胞 H+、K+、ATP 酶抑制剂，通过高选择性作用机制降低胃酸分泌。急性胰腺炎可引起促胃液素释放导致胰酶分泌增加、胃酸分泌增加，当其进入十二指肠后可以刺激促胰液素和胆囊收缩素释放，增强胰腺外分泌细胞对促胰液素和胆囊收缩素的敏感性。胃酸是最强的生理性促胰液素和胆囊收缩素释放剂。洛赛克具有较强而持久抑制胃酸分泌作用。洛赛克40mg 静脉推注 1 次/d，用 57 天，对 SAP 的治疗可取得很好
7、的辅助作用。35 中医中药的治疗 SAP 患者中绝大多数都会出现肠麻痹、腹胀致肠道细菌易位而致内脏感染，再度激活细胞因子，引起循环中第二次细胞因子高峰，造成 MODS，甚至多器官功能衰竭（MOF） ，即 SAP 的“二次打击”理论。在这个过程中肠道细菌易位是其始动因素，因而对肠麻痹、腹胀治疗是 SAP 治疗整个过程中至关重要的一个环节。中医中药对此症治疗在现代医学中都有着明显优势而不可替代。我们常用方为清胰汤 2 号（山栀子、丹皮、木香、厚朴、延胡各25g，大黄、赤芍各 40g，芒硝 15g） 。随证加减：实热重者加金银花、连翘或生石膏；湿热重者加茵陈、龙胆草；呕吐重者加半夏、竹茹、代赭石；食
8、积者加莱菔子、焦三仙。将药煎至 100200ml 从胃管注入夹闭 12h 开放，同时可加用大黄、芒硝粉外敷，配合针刺及肛管排气等治疗，本组病例均取得了良好效果。4 体会SAP 是一非常凶险的疾病。在现代医学较为发达年代死亡率仍然较高，尤其是二级以下基层医院，由于受条件限制，很多积极的、先进的、有创的治疗手段多不能开展，因此，在保守治疗方面应该更为积极些，在 SAP 演变的各个环节同时给予治疗，这样可能会收到更为理想效果。另外，如果经过 23 天积极治疗病情无明显好转，应尽快转上级医院治疗。【参考文献】1 秦仁义，高军.重症胰炎的治疗现状.腹部外科,2005，18（4）:204.32 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第 6 版.北京：人民卫生出版社，1999,1299.3 吴维莉，海燕.乌司他丁对急性坏死性胰腺炎模型大鼠血清淀粉酶、肿瘤坏因子的影响.中国药房，2004，15（19）:535.4 陈晓星，黄霞，刘平,等.乌司他丁治疗急性胰腺炎的临床总结.中华肝胆外科杂志，2002，8（3）:186.
