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1、1重症急性胰腺炎肠内营养支持的临床研究【摘要】 目的 研究肠内营养支持对重症急性胰腺炎的治疗作用。 方法 将 24 例经证实为重症急性胰腺炎的患者随机分为两组，肠内营养组（EN 组，12例）和肠外营养组（PN 组，12 例） 。EN 组从入院后立即放置螺旋鼻肠管（放置于 Treitz 韧带下） ，待 X 线证实到位后管内输注能全力，能量30kcal/（kgd） ，氮入量 0.2g/（kgd） 。PN 组行 TPN 支持，与EN 组等热卡、等氮量。临床观察，分别测定两组营养支持前后患者的白细胞、营养指标（血浆总蛋白、血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白） 、C 反应蛋白、CT等。 结果 给予营养后 7
2、 天患者血清前白蛋白较入院时明显上升（P0.01） ，转铁蛋白浓度较入院时浓度有所上升（P0.05）;经 14 天的 EN 和 PN 支持后基本恢复到正常水平;EN 的营养恢复作用与 PN 相比差异无显著性;7 天后 EN 组的WBC、APACHE评分下降（P0.05） 。C 反应蛋白浓度明显下降（P0.01） 。结论 早期应用肠内营养支持是安全、有效的，它可以促进消化道功能的恢复，改善重症急性胰腺炎患者的营养状况，且降低机体炎症反应。关键词 重症急性胰腺炎 肠内营养 肠外营养 对比研究Clinic study for early enteral nutrition support for p
3、atients with severe acute pancreatitisLi Zhong，Shuai ZhigangDepartment of General Surgery，Affiliated Hospital of Medical College of Chinese Peoples Armed Police Force，Tianjin300162.【Abstract】 Objective To research the effect of early enteral nutrition（EN）support for the patients with se-vere acute p
4、ancreatitis（SAP）.Methods 24patients with SAP were randomly divided into two groups:enteral nutri-tion group（EN group，12cases） ，parenteral nutrition group（PN group，12cases）.The nitrogen and calory were0.2g/（kgd）and30kcal/（kgd） ，respectively.In EN group，the nasointestinal tube was placed under Treitz
5、ligament.Since the X-ray approved nutrition was infused.These patients clinical changes were observed and WBC，nutrition indexes（serum total protein，albumin，proalbumin，transferring protein） ，CRP，CTwere detected.Results On the7th day，the serum proalbumin levels were obviously increased（P0.01） ，transfe
6、rring protein levels were increased（P0.05）.CRP levels were obviously declined（P0.01）and all returned to normal levels after14days.EN helped to improve nutritional status of SAP patients and were not significantly different from PN group.WBC，APACHEscore de-creased after7days（P0.05） ，C-response protei
7、n declined（P0.01）.2Conclusion The early usage of elemen-tal enteral nutrition is safety and effective.It can promote recovery of digestive function，improve body nutritional con-dition，alleviate emergent reaction in acute phase of acute pancreatitis.Key words severe acute pancreatitis enteral nutriti
8、on parenteral nutrition comparative study重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的治疗现已从过去以手术为主转为以非手术疗法为主。其主要的治疗方法包括监护、营养支持、抑制胰酶外分泌、抑止胰酶活性、预防感染、促进肠功能恢复、纠正液体丢失、改善胰腺微循环、保护胰腺免受氧自由基损伤、治疗性血浆置换、防止多器官功能障碍。手术治疗只用于晚期发生继发性胰腺感染等并发症出现时。其中营养支持治疗是 SAP 救治成功率得以提高的重要原因之一 1 。我院 1997 年 1 月2004年 5 月收治的 24 例 SAP 患者在以上方法治疗同
9、时再分别给予肠外营养（parenteral nutrition，PN）及肠内营养（enteral nutrition，EN）治疗，并进行对比分析，报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料 本组 24 例，男 18 例，女 6 例;年龄 4776 岁，平均 62.2 岁。所有病例均符合我国 1996 年制定的重症急性胰腺炎诊断标准 2 。入院情况统计见表 1。所有患者 APACHE评分 2 均 8 分以上。患者随机分为两组，PN 组和 EN 组，各 12 例，其中 4 例经手术治疗，EN 组有 1 例，PN 组有 3 例。两组患者的年龄、性别、起病前的营养状态以及 APACHE评分、Glasg
10、ow 评分、Balthazar CT 评分 2 ，C 反应蛋白经检验差异无显著性。1.2 营养支持方法1.2.1 PN 组 入院后行标准 TPN 支持 14 天。能量 30kcal/（kgd） ，氮入量 0.2g/（kgd） ，氮热比为 1g150kcal。加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等装入 3L 营养袋中由中心静脉输注。1.2.2 EN 组 计划提供的热量、氮量及营养支持时间与 PN 组相同。入院后经螺旋鼻肠管（Flocare，瑞士 Nutricia 公司产品，其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz 韧带下，放置后 612h 经泛影葡胺造影证实） ，如果 48h 后不能进入空肠，则在
11、胃镜引导下放置。入院同时给予 33%硫酸镁或中药大黄导泻，以求尽早恢复肠道功能。全部患者均在 72h 内由输注泵经过螺旋鼻肠管输注能全力。每100ml 能全力提供热量 100kcal，其中蛋白质 4g，糖 12.3g，脂肪 3.8g，膳食纤维 1.5g 及维生素和矿物质。渗透压 250mosm/L。由最初 40ml/h，逐步增加，35 天后为 100ml/h。表 1 入院时患者情况（略）1.3 其他治疗方法 包括 SICU 监护、胃肠减压（必要时） 、吸氧、抗休克、3纠正电解质紊乱及酸碱失衡、预防应用抗生素、抑制胰酶分泌等。当出现胰腺或胰周的局部感染如假性囊肿感染、坏死组织感染、腹腔脓肿等时选
12、择手术治疗，手术方法为:胰腺被膜切开减压，清除坏死组织，腹腔内大量盐水冲洗和多管引流;空肠假性囊肿吻合 3 。1.4 指标观测1.4.1 营养指标观测 白蛋白、血清前白蛋白（PA） 、转铁蛋白浓度的检测。1.4.2 其他指标 白细胞计数、C 反应蛋白、Balthazar CT 评分、SIRS、MODS 发生情况、死亡率、并发症率的观测。1.5 统计学方法 结果以均数标准差（xs）表示，自身对照比较及组间比较以 t 检验或配对 t 检验处理。P0.05 为差异有显著性，P0.01 为差异有非常显著性。2 结果2.1 营养支持对血清前白蛋白浓度影响 入院后第 7 天，白细胞、前白蛋白较正常水平有明
13、显降低（P0.05） ，转铁蛋白明显上升（P0.05） ，见表 2。2.2 治疗前后 APACHE评分和 C 反应蛋白（mg/L） 7 天后 EN 组 CRP 显著下降（P0.01）;APACHE评分也有统计学意义的下降（P0.05） ，见表 3。 表 2 营养支持对白细胞计数、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度影响 （略）注:与第一天相比， * P0.05;与第一天相比， * P0.01表 3 两组营养支持对 APACHE评分和 C 反应蛋白（mg/L）浓度影响 （略）注:第 7 天与第 1 天相比， * P0.05， * P0.012.3 临床治疗结果 见表 4。营养前后 SIRS 的发生
14、例数由 10 例下降为 2 例有显著意义。而 PN 组由 10 例到 9 例，无显著变化。手术干预:EN 组发生 1 例胰腺假性囊肿，行囊肿空肠 Roux-Y 吻合。PN 组有 2 例胰腺假性囊肿，行囊肿空肠Roux-Y 吻合。手术时机在囊肿形成 3 个月后待囊肿壁增厚后再实施，PN 组 1 例胰腺坏死反复发热、腹痛，经过坏死组织清理、放置引流后好转。其他并发症:腹腔脓肿、MODS 等发生总数 EN 组低于 PN 组（48） ，因为例数少无法统计。PN组有 2 例死亡，EN 组无死亡。表 4 治疗结果（略）4注: * P0.05;SIRS，系统炎症反应综合征;MODS，多器官功能障碍综合征 3
15、 讨论由于 SAP 时机体处于高分解代谢的状态，此时机体利用糖能力下降，依赖肌肉蛋白分解氧化供能，此时如果没有热量和氮量的补充，会表现为不同程度的营养不良。严重时可导致多器官功能障碍，使死亡率大大增加。营养支持对急性胰腺炎极为重要。原先营养支持主要靠全肠外营养（TPN） 。TPN 支持具有保证营养物质摄入的优点，但 TPN 可引起导管败血症等并发症，而且长时间的禁食可导致肠黏膜屏障功能减弱，从而发生肠道细菌和内毒素移位。而肠道细菌移位导致的胰腺坏死组织继发感染，是 SAP 的主要死亡原因之一 4 。有研究认为，在空肠进行要素膳营养支持可避免胰腺的头相、胃相、十二指肠相分泌，不刺激胰腺的外分泌，在 SAP 时是安全的 5，6 。动物实验发现，早期肠内营养支持对 SAP 大鼠是安全的，并能保护肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位，减少胰腺坏死组织继发感染的机会 7 。本研究 EN 组患者全部治愈，并且并发症、手术干预例数较 TN 组为少，同样支持以上观点。已有报道肠内营养还能阻止肠壁的萎缩，增加肠系膜血液循环 8 。由此可见 SAP 时给予 EN 营养支持既可保持胰腺的静止和休息状态，又为机体提供能量，达到了治疗和保护双重目的。肠内营养的给予时间目前各家不一。有入院后或术后立即使用的，也有等待胃肠道功能恢复后再应用的。黎介寿院士提出在 2448h 的时间段在临床上
