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1、2015 年临床助理医师考试复习必备知识点（四）抽搐的发病机制(1)大脑神经元异常放电造成抽搐。造成神经元非同步的异常放电的原因有：1)神经递质的变化：抑制性神经递质 GABA 和兴奋性递质谷氨酸异常导致癫痫发作。许多抗癫痫药是通过增加 GABA 浓度或激活 GABA 受体起作用。很多致痫剂通过激活谷氨酸受体及其亚型诱发癫痫，阻断其作用可抑制癫痫发作。当兴奋性神经递质过多(如有机磷中毒时乙酰胆碱积聚过多)或抑制性神经递质过少(如维生素 B6 缺乏时，由于谷氨酸脱羧酶的辅酶缺乏使谷氨酸转化成抑制性递质的 r-氨基丁酸减少)均可导致抽搐。2)离子通道和膜电位变化：一些家族性癫痫中 K+通道亚单位
2、KCNQ2 和 KCNQ3 基因突变，使 M_电流减少，细胞兴奋性增高导致癫痫发作。也有为 n-乙酰胆碱受体 a-4 亚单位基因突变，使门控钙离子通道改变，钙内流减少。直接引起膜电位降低(如低钠血症、高钾血症)，使神经元更易去极化而产生动作电位(兴奋阈下降);间接通过影响能量代谢(如缺血、缺氧、低血糖、低血镁)或能量缺乏(如高热使能量过度消耗)，导致膜电位下降;神经元膜的通透性增高(各种脑部感染或颅外感染的毒素直接作用于神经细胞膜，当血钙离子降低使细胞对钠离子通透性增高)，使细胞外钠流入细胞内，而细胞内钾外流，因而膜电位及兴奋阈降低。3)癫痫病理灶是脑组织病变或结构异常而导致痫性电和癫痫发作。
3、致痫灶是脑电图上明显痫性放电部位。致痢灶常包含在病理灶内，有时也可在远离病理灶的区域。(2)非大脑功能的障碍。引起肌肉异常收缩的电兴奋信号来源于下运动神经元，主要是脊髓的运动神经元或脑干的周围运动神经元。如破伤风杆菌外毒素选择性作用于中枢神经系统(主要是脊髓、脑干的下运动神经元)的突触，使其肿胀而发生功能障碍。士的宁中毒引起脊髓前角细胞过度兴奋，发生类似破伤风的抽搐。各种原因的低钙血症，除了使神经细胞膜通透性增高外，也常由于下运动神经元的轴突(周围神经)和肌膜对钠离子的通透性增加而兴奋性升高，引起手足搐搦。腹部视诊体表标志：包括肋弓下缘、腹上角、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带和脊肋角
4、等。腹部分区：包括四区法、九区法和七区法。1)九分区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形九区，上水平线为两侧肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点。四线相交将腹部分为左右上腹部(季肋部)、左右侧腹部(腰部)、左右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部和下腹部 9 个区域。2)四分区法：通过其画一水平线与垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹。 3)七分区法：根据九分区法的两条水平线将腹部分为上中下区，上下腹部再由腹正中线分为左、右上腹部和左、右下腹部。中腹部则按照九分区法的两条垂直线分为左右中腹部和中腹部。肝的 CT
5、 与 MRI 诊断肝的 CT 检查安全、可靠，有广泛的适应证。主要的适应证是肝占位病变。凡是临床或其他检查方法疑有肝占位病变尤其是肿瘤，都是 CT 检查的适应证。CT 能确定病变的部位、范围、大小和性质，还能了解肿瘤有无转移，门静脉或腔静脉有无瘤栓等。对手术治疗或经导管栓塞化疗后的复查也较好。CT 还能对上腹部情况包括胆囊、脾、腹膜后腔、有无腹水等作全面了解。CT 与 USG 是肝检查的首选检查法，对病变的典型表现可以确诊。对一些不典型病例，两者应配合使用，互相补充和印证，可使病变的诊断更为正确。(一)CT 检查方法 检查前 56 小时禁食。扫描前 30 分钟口服 1%2%泛影葡胺 40050
6、0ml，其目的是使胃和肠管显影，避免将胃或肠管误认为异常。取仰卧位，层厚 10mm，自膈顶向足侧对全部肝作连续横断面扫描。先作平扫，多需作增强扫描，以便更好地明确病变、病变性质并了解血管的情况。(二)正常 CT 表现 CT 上，肝呈密度均匀的实质性软组织影，CT 值为 5060Hu，高于脾、胰、肾等脏器。肝内门静脉和肝静脉显示为低密度的管道状或圆形影。增强扫描后则明显增强，显示为高密度影。下腔静脉平扫时为圆形低密度影，增强后呈高密度。肝内动脉分支和正常胆管分支细小，通常平扫和增强都不能见到。正常肝轮廓光滑，其形状及胸部结构依断面位置而不同。肝门区常有较多脂肪组织，呈不规则形或类似多角形低密度影
7、。其中有肝动脉、门静脉和胆管进出。门静脉较大而居后，肝动脉位于其前内，胆管(主要是肝总管)位于其前外方。增强后门静脉较易识别，呈圆形高密度影，位于下腔静脉之前。CT 上易于区分肝的各叶，即左呈、方叶、右叶和尾叶。左叶和方叶以圆韧带裂(又称纵裂)为界：方叶与右叶以右切迹和胆囊窝为界;横行的静脉韧带裂更明显。将左叶与尾叶分开;尾叶与右叶相连，突向内侧，位于下腔静脉的前方，易于识别。MRI 用于上腹部实质脏器，并非首选方法。与 CT 相比，其主要缺点是成像时间长(需数分钟)和空间分辨力低。心和腹主动脉的搏动、呼吸运动和肠蠕动都造成明显的伪影，妨碍诊断。然而 MRI 也有其优点，即可以通过成像参数的改
8、变来了解病变的信号特点，从而对病变做出鉴别诊断;MRI 还可以三维成像以及不用造影剂即可了解大血管的情况。随着 MRI 功能和成像方法的开发和改善，例如心电门控，呼吸门控，梯度回波快速成象技术等，MRI 对腹部脏器尤其是肝脏疾病的诊断价值逐渐被认可。对于肝内占位病变，如 USG 和 CT定性或判断有困难时，可使用 MRI。(三)MRI 检查方法 常规使用自旋回波成像技术 T1WI 和 T2WI 作横断面和冠状面成像。必要时可加用;梯度回波快速成像;冠状面和(或)矢状面成像，用于确定病变的位置及其与邻近器官的关系;静脉注射造影剂 GdDTPA 作增强成像。在有条件的情况下，可辅以心电门控，呼吸门
9、控等技术以减少伪影。 (四)正常 MRI 表现在横断面图像上肝的解剖形态与 CT 图像相似。正常肝的结构均匀，其信号强度中等，在自旋回波图像上略低于脾而高于背部肌肉。对肝左叶和肝右叶的近膈部分，MRI 显示比 CT 为优，因为 CT 在该处常由于胃内气体、膈的部分容积效应及胃肠道内造影剂而产生伪影。肝外与肝内血管，主要是静脉呈低信号，显示良好，明显优于 CT 平扫。腹内脂肪组织显示为甚高信号，气体显示为极低信号。(五)肝疾病 CT、MRI 表现与诊断1.原发性肝癌 CT 平扫绝大多数是低密度病灶，少数可以是低密度、等密度与高密度混合的病灶。肿瘤可以是单个或多个结节，也可呈巨块状。较大肿瘤因出血
10、、坏死和囊变而致密度不均匀，中心部常出现更低密度区，其边缘部呈结节状。肿瘤边界多不清，少数边界清楚并有包膜。增强扫描肝癌区略有增强或不增强，而正常肝增强，因而使肿瘤境界更为清楚。癌变区可出现密度稍高的结节或隔，但其增强程度多不如正常肝。动态扫描时，即快速静脉注射造影剂并于开始注射后 1525 秒内即行扫描，由于肝癌由肝动脉供血且供血丰富而迅速，而造影剂尚未到达肝内门静脉形成实质期，故肝癌结节可成为高密度，甚或显出高密度的异常肿瘤血管。但肝癌增强的时间较短暂，23 分钟内即恢复为原来的低密度状态血脂测定总胆固醇(TC)测定合适水平：5.72mmol/L.测定 TC 常作为动脉粥样硬化的预防、发病
11、估计、疗效观察的参考指标。1.增高：动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病;各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等;长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等;应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、-肾上腺素能阻滞剂等。2.减低：甲状腺功能亢进症;严重的肝脏疾病;贫血、营养不良和恶性肿瘤等;应用某些药物如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。高钾血症血钾增高：血钾超过 5.5mmol/L 时称为高钾血症。高钾血症的发生原因和机制：(1)摄入过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输入大量库存血液等。(2)排出减少：急性肾功能衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症
12、;长期使用螺内酯、氨苯蝶啶等潴钾利尿剂;远端肾小管上皮细胞泌钾障碍，如系统性红斑狼疮、肾移植术后、假性低醛固酮血症等。(3)细胞内钾外移增多：组织损伤和血细胞破坏，如严重溶血、大面积烧伤医学教育网整理、挤压综合征等;缺氧和酸中毒 受体阻滞剂、洋地黄类药物;家族性高血钾性麻痹;血浆晶体渗透压增高，如应用甘露醇、高渗葡萄糖盐水等静脉输液。 (4)假性高钾：采血时上臂压迫时间过久;血管外溶血;白细胞增多症;血小板增多症。肝的 USG 诊断USG 根据肝特有的图像可测知其大小与结构，并判断有无病变及病变性质。(一)USG 检查方法 多采用仰卧位，用右前斜位以检查右叶后段。一般用连续纵断面和横断面探查或
13、用右肋间和右肋缘下途径。为显示左叶常作剑突下纵断面探查。USG 检查肝一般不需特殊准备，事先禁食 12 小时有助于肝、胆、胰的联合检查。(二)正常肝的 USG 表现 肝实质由分布均匀细小光点组成，这是由肝细胞和其纤维组织支架、胆管、小血管等无数小界面形成的。肝周围为被膜形成的界面，表现为线状回声。在肝横断面图像，常可在左内叶与左外叶之间，见到圆韧带的横断面，呈圆形强回声，直径为约数毫米。肝左叶与尾叶之间，可发现由静脉韧带所致的线状强回声。正常肝断面的轮廓规则而光滑。在沿肋下作斜形探查时，在肝图像的中间部位可见门静脉，呈圆形或椭圆形无声结构，并可追朔至左右分支。门静脉及其分支的管壁回声较强。正常
14、肝右叶厚度为 1214cm，左叶厚度通常小于 5cm，在锁骨中线，肝下缘不超过肋下 1cm。肝下缘剑突下不超过 5cm。胆囊在右叶下方，锁骨中线部位。肝右叶后段与右肾前方相邻，肝左叶后方与腹主动脉相接，肝右叶后部与肝左叶相交处为下腔静脉。(三)肝病症 USG 表现与诊断1.肝脓肿 USG 检查是诊断肝脓肿的首选方法。脓肿的声像图表现为液性暗区，移动探头可显示脓肿呈球形。脓腔内的坏死组织等有形成分，可造成点状或线状回声。脓肿边缘较厚而不甚规则，内有散在细小光点。肝脓肿尚未充分液化时，可表现为大片边界不清的低回声区，难与实质性病变区别。有时肝脓肿内无声区不典型，则易与肝肿瘤坏死混淆，须结合病史及化
15、验，以便和其他疾病鉴别。肚脓肿可为单发、多发或多房，检查时应注意。2.肝囊肿及包囊虫病肝囊肿呈现一个或多个无回声暗区，直径自数毫米至几十毫米，断面接近圆形，其中可有不全分隔。囊肿壁薄而光滑，边界清晰，与肝实质有清楚分界。囊肿后壁及后方常有明显的回声增强效应。大的囊肿可使邻近肝内管道受压移位。肝包囊虫病的声像图与肝囊肿类似。肝近膈面处是好发部位。有时病灶可有多房样结构。囊壁钙化形成壳状强回声。诊断需结合病史。3.肝肿瘤肝肿瘤在声像图上呈局限性强回声或低回声区，常难以确定肿瘤性质。因此，对肝肿瘤或占位性病变的性质常需结合其他检查加以判断。原发性肝癌：USG 是影像学诊断中的首选方法。声像图上肝癌表
16、现为聚集成团的强回声区，光团强弱分布不均，边比缘不规则。光点常粗糙明亮，与正常肝组织有明显差别。肿瘤区下方的正常肝组织回声强度降低，系因肝癌引起的超声衰减所致4.肝硬化 在我国以门静脉性肝硬化及血吸虫病性胆硬化较多见。USG 表现在早期为肝增大，其后出现肝内纤维组织增生、硬化，肝回声增强、增多、变粗，形成弥漫不均的光点图像。浅层回声常增强而深层常减弱，肝内部各种管腔结构失去正常排列，显示不清。病变进一步发展，肝边缘因纤维组织收缩而不规则，肝内可出现异常回声的结节。后期则肝缩小，轮廓凹凸不平，肝内回声不均，可出现脾增大腹水，腹水表现为肝表面与腹壁软组织之间的液性暗区。颈肩痛(一)概述颈肩痛是临床常见疾病，颈椎其活动度大、频率高、邻近组织结构众多，因此易于引发劳损、退变以及外伤。颈肩痛可由多种疾病造成，其临床表现多样化，其中退行性病变引起的较为多见。(二)常见病因与分类按照造成颈肩部疼痛的病因，可分为以下几类：1.外伤性(1)急性损伤：可见于肌肉扭转等外力造成的急性
