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1、2019/3/22,1,麻醉与应激,中山市小榄人民医院麻醉科 李建宾,2019/3/22,2,一 应激反应,应激或应激反应（stress response）是指机体受到伤害性刺激，比如创伤、失血、缺氧、疼痛、冷热、恐惧、剧烈运动、急性感染和手术麻醉等，导致以交感神经兴奋，和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，并由此而引起机体的各种功能和代谢变化的过程。,麻醉与应激,2019/3/22,3,应激反应本是机体对外界刺激的一种非特异性防御反应，属于生理现象。应激反应的时间短，对机体不会产生有害的影响。如果刺激强烈且持续时间长，对机体则会造成一定程度的损害，此时转化为病理现象。例如创伤
2、后的炎症反应。,麻醉与应激,手术和麻醉同时都是对机体的刺激，会引起应激反应，比较而言手术的刺激要比麻醉强烈而持久。因此麻醉，手术中和手术后所引起的应激反应多由于手术的刺激、失血、疼痛和缺氧等原因，这是主要的。一般认识手术和麻醉中的应激反应，多着重于手术的刺激，对麻醉的影响而言，过去仅研究气管插管所引起的应激反应或者是各种药物和方法对应激反应的影响。,2019/3/22,4,麻醉与应激,创伤除了引起应激反应之外，也同时会引起炎症反应和免疫反应，所以应激反应包含了机体因创伤所致的炎症反应和免疫反应的内容，是当前研究的热点。随炎症反应和相关的免疫反应的深入研究，扩大了应激反应的研究内容，也改变了对应
3、激反应的认识。,2019/3/22,5,麻醉与应激,二 应激时神经-内分泌-免疫系统的变化 人体内各系统的功能大致归属于两大类：一类主管营养、代谢和生殖等基本的生理功能，包括血液循环系统、呼吸系统、消化系统及泌尿生殖系统等；另一类主要是调节上述各系统的活动，包括在体内广泛分布的神经、内分泌及免疫三大系统。,2019/3/22,6,麻醉与应激,机体受到应激性的刺激，首先是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统（HPA axis），和交感神经-肾上腺髓质系统出现兴奋，同时许多组织和器官的功能发生变化，以求得内环境的稳定，恢复正常的生理状态。,2019/3/22,7,麻醉与应激,神经系统、内分泌系统和免疫系
4、统之间存在着交互作用，因此神经免疫内分泌学这一名词可以包含这三大系统之间的相互关系。 应激过程中神经内分泌对免疫系统的影响，是通过激素、神经肽、神经递质的作用所实现的。,2019/3/22,8,麻醉与应激,一、神经内分泌系统对免疫的调控 副交感神经纤维伴随着血管，穿过被膜进入到各种淋巴组织和器官中。还有肽能神经纤维也支配免疫组织和器官。包括骨髓、胸腺、脾、淋巴结和淋巴管。它的影响至少包括血流调节，淋巴细胞的分化、发育、成熟、移行和再循环，生成和释放细胞因子或其它免疫因子，以及免疫应答的强弱和持续时间等。,2019/3/22,9,麻醉与应激,免疫细胞膜上或胞内发现许多激素、神经肽和神经递质的特异
5、性受体。 神经递质受体包括肾上腺素受体、多巴胺受体、Ach受体、5-羟色胺受体、组胺受体 类固醇激素受体超家族包括糖皮质激素受体（GR）、雄激素受体（AR）、孕激素受体（PR）、盐皮质激素受体（MR）、甲状腺激素受体（TR）,2019/3/22,10,麻醉与应激,神经肽及肽类激素受体，包括ACTH受体、生长激素（GH）受体、催乳素（PRL）受体、阿片肽受体、P物质（SP）肥体和其它一些受体 免疫细胞本身也要合成一些神经肽或者激素，包括（1）前阿黑皮素（POMC），是ACTH的前体分子，也是促脂激素（-LPH）、黑素细胞刺激素（-MSH）和-内啡肽的前身；（2）促甲状腺激素（TSH）；,2019
6、/3/22,11,麻醉与应激,（3）生长激素和催乳素；（4）P物质；（5）血管活性肠肽（VIP）和生长抑素（SS）；（6）促黄体生成激素释放激素（LHRH）；（7）促皮质释放激素（CRH）,2019/3/22,12,麻醉与应激,2 神经内分泌系统对免疫的影响 神经内分泌信息分子包括激素、神经肽和神经递质，可以通过经典内分泌、自分泌、旁分泌和神经分泌4种途径，影响免疫应答反应，还参与某些免疫的病理过程。 （一）类固醇激素 包括4种激素：糖皮质激素、雌激素、雄激素和醛固酮。,2019/3/22,13,麻醉与应激,（二）甲状腺激素 （三）肽类激素 包括生长激素（GH）催乳素（PRL） ACTH -内
7、啡肽（-END）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）促黄体激素释放激素（LHRH）P-物质（SP） （四）神经递质包括儿茶酚胺 乙酰胆碱 5-羟色胺（5-HT）褪黑素,2019/3/22,14,麻醉与应激,糖皮质激素受体与应激反应 一般来讲，应激反应的程度与应激原的刺激强度呈正相关，刺激越强，反应越强。但当刺激原过度强烈如严重创伤时，由于生物机体的高度复杂性，机体往往不能做出适度的反应，而出现应激低下或应激过度，统称为应激紊乱。机体一旦出现应激紊乱，则会导致严重的继发性损害，甚至危及生命。近年来大量研究表明，糖皮质激素受体调控改变参与了严重创伤后应激紊乱的发生。,2019/3/22,15,麻醉与
8、应激,应激状态下主要是通过神经-内分泌-免疫系统的调节，以对抗外来的伤害，达到内环境的稳定。 不论何种原因引起的应激反应对凝血系统都有影响。早期的炎症反应参与的介质很多，这些介质都可以激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞粘附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，在微血管内有局部的血栓形成，导致局部组织器官缺氧，甚至形成弥散性血管内凝血（DIC）。,2019/3/22,16,麻醉与应激,早期病人的血液是呈高凝状态。另外，纤溶系统也被激活，有纤溶功能的亢进，加上大量微血栓形成消耗了大量凝血因子，共同导致病人发生广泛的出血现象。各个脏器都可发生，发生在胃肠道者
9、多见，即所谓的应激性溃疡。发生的机理较为复杂，由多种因素决定，如常见的皮质激素过量引起的胃肠道出血，也称之为应激性溃疡。,2019/3/22,17,麻醉与应激,三 麻醉应激对神经内分泌免疫系统的影响 麻醉应激时对神经、内分泌和免疫系统的作用是比较复杂的。麻醉和手术刺激引起的应激反应存在于整个围手术期，肯定手术刺激引起机体的应激反应，要比麻醉大得多，但是要从减轻手术刺激强度来防止应激反应，似乎是难以做到这一点。,2019/3/22,18,麻醉与应激,轻度而短暂的正常应激反应没有必要去加以干预，但是严重持久的难以控制的应激反应，则应进行处理。麻醉应激的影响首先是刺激下丘脑，然后作用于垂体，影响AC
10、TH、PRL、HG、TSH、-END和AVP的作用，,2019/3/22,19,麻醉与应激,以及促进肾上腺素能反应，继而增强肾上腺皮质（皮质醇分泌）、花生四烯酸代谢（前列腺素和白三烯产生）、甲状腺（甲状腺素分泌）、交感-肾上腺髓质和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。最终对机体的作用是产生代谢增强、器官功能受损以及免疫能力降低。,2019/3/22,20,麻醉与应激,麻醉对应激反应的影响包括以下几个方面：（1）麻醉前准备；（2）麻醉方法；（3）麻醉操作；（4）麻醉药物；（5）麻醉相关药物。麻醉与手术刺激所引起的应激反应很难以截然分开，特别是在手术进程中和手术后恢复阶段，引起机体的应激反应的原因
11、将是综合性的，在临床上的调控将也是采取综合措施。,2019/3/22,21,麻醉与应激,一、麻醉前准备 多数患者在手术前都存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理状态，通过神经内分泌系统的作用，引起患者器官系统功能的短暂变化，首先是精神紧张，循环方面有心率加快，血压升高等。,2019/3/22,22,麻醉与应激,比如甲状腺功能亢进患者手术前因心率过快，过去曾采用“偷袭”方法进行术前准备，现已不用。对一些特别紧张患者在术前作好解释工作，加上使用镇静药物，多数都能得到充分的术前准备。对心血管系统和内分泌系统的患者，术前都应作好心理准备，减轻应激反应的发生。,2019/3/22,23,麻醉与应激,从另一
12、方面看应激反应是机体的一种生理保护机制，术者也不应过度去抑制它，如处理不当则会走向过度抑制的极端。比如术前为了减轻应激反应，用某些药物控制心率和血压，可能对特殊患者会使之陷入循环衰竭。,2019/3/22,24,麻醉与应激,术前已经存在的疾病，如损伤、感染、炎症、失血、休克、低温等都可以使患者在术前的应激反应加强，甚至导致在麻醉的诱导期和维持期的内环境不平稳。在术前应予以重视和处理。,2019/3/22,25,麻醉与应激,二、麻醉方法 创伤或手术部位的传入刺激，是引起围手术期应激反应的主要原因。切除神经、神经阻滞或者脊髓损伤之后，都证实应激反应的明显减弱。 椎管内阻滞麻醉可以阻断交感神经和部分
13、副交感神经的传入冲动，使外周血管扩张，体循环血管阻力下降，,2019/3/22,26,麻醉与应激,心脏前后负荷降低，如果是上胸段（T1-5）的阻滞还可以改善心肌缺血区的局部血流，提高心内膜/心外膜的血流比例，这样改善心肌氧的供需平衡，降低心律失常的发生率。这是用高位硬膜外阻滞为心绞痛患者止痛的原因。但是在硬膜外阻滞下手术，由于患者清醒状态下的心理应激，,2019/3/22,27,麻醉与应激,和迷走反射的存在，它对抗应激反应的作用就不够完善。因此有人主张采用硬膜外麻醉合用全身吸入麻醉或静脉麻醉，试图减轻患者的应激反应。吸入麻醉药多为异氟醚、安氟醚和笑气-氧等。而静脉麻醉药，镇静药多为咪唑安定、依
14、咪酯、硫喷妥钠、异丙酚等，镇痛药多用芬太尼，,2019/3/22,28,麻醉与应激,肌肉松弛药多用维库溴铵、罗库溴铵、哌库溴铵等。有人将这种麻醉方法用于嗜铬细胞瘤手术，吸入麻醉药用七氟醚，发现诱导平稳，血压容易控制，不发生心律失常，剥离肿瘤时儿茶酚胺的分泌受到明显的抑制。在冠状动脉搭桥术中，发现高位硬膜外麻醉复合全身麻醉时血流动力学稳定，应激反应减轻和血管活性药物的用量明显减少，心肌缺血发生的机会降低。,2019/3/22,29,麻醉与应激,创伤、手术应激状态下胰岛素敏感性降低（即胰岛素抗药性升高）。不同麻醉方法对术后胰岛素敏感性的变化有一定影响。有人报道硬膜外麻醉加氟烷麻醉后，出现胰岛素敏感
15、性降低。另有人在择期胆囊手术患者中，一组用硬膜外麻醉，术后三天从导管给予吗啡止痛，另一组用氟烷-笑气-氧麻醉，术后全身给予止痛药。发现硬膜外麻醉后尿中儿茶酚胺代谢产物和血浆中皮质醇浓度降低。,2019/3/22,30,麻醉与应激,有人报道体外循环期间及术后早期胰高糖素的浓度无变化。另有人报道自体外循环开始至转流结束后6h，血浆胰高糖素显著升高。体外循环期间可阻碍下丘脑-垂体水平释放TSH，以及术中出现的游离T4增高抑制了垂体对低游离T3的反应。 无论是全麻或者是硬膜外麻醉都不影响手术中TSH的分泌和血浆浓度。,2019/3/22,31,麻醉与应激,不同的麻醉方法和药物对手术应激时儿茶酚胺的影响
16、是有差别的。椎管内阻滞麻醉能够明显抑制盆腔手术和下肢手术应激时，血中儿茶酚胺升高的反应。但是上腹部手术，硬膜外麻醉则不能抑制应激反应时儿茶酚胺的升高。硬膜外麻醉阻滞平面在T8以上时，NE水平有降低倾向，达到C8时NE降低才有统计学上意义。而全身麻醉下手术患者的应激反应较硬膜外麻醉者强烈。,2019/3/22,32,麻醉与应激,椎管内阻滞麻醉无论是蛛网膜下腔阻滞，或是硬膜外腔阻滞，对血浆ACTH、皮质醇均无显著的影响。手术开始后60 min两者均升高。盆腔、前列腺和下肢手术时，椎管内阻滞麻醉能较好地阻断从手术区来的伤害刺激向中枢传入，抑制了ACTH、皮质醇的释放。,2019/3/22,33,麻醉与应激,但上腹部手术，由于硬膜外阻滞麻醉不能完全阻断迷走、交感神经以及膈、躯体神经的传入途径，会引起强烈的应激反应。也有人证实对上腹部的手术，无论是全身麻醉或者是全身麻醉复合胸段硬膜外麻醉，都不能阻断ACTH和皮质醇的分泌。,2019/3/22,34,麻醉与应激,三、麻醉操作 麻醉操作引起的应激反应，研究较多的集中在麻醉诱导和气管内插管方面。 咽的感觉神经和运动神经主要来自舌咽神经的
