课件：重症感染与泰能(2016)

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1、临床诊断要点及抗生素治疗策略,重症感染,一、重症感染诊断要点,急、危、重症、多发伤、大手术等有无合并细菌感染,1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标,PCT 的参考值说明,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈建议 应用抗生素,其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,长时间抗生素治疗后 PCT 不能回复到正常范 围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能 J Nlhon Med Sch，2007，

2、74(3)：236240,细菌感染时炎症指标的综合考虑,Journal of Infection, 2010: 60, 409-416,2. 判断是何部位感染,剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位，Henriksen 报道 1713 例全身脓毒症的患者，其中 1077 例（62.9%）是由于下 呼吸道感染所导致,Crit Care Med. 2015,43(1):13-21.,IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌,Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177.,3. 判断是何病原菌感染,WBC 总数

3、正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染 PCT 高 细菌感染引起全身反应 ,肺炎时判断是何病原菌感染,（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43,根据影像学特点,N Engl J Med. 2014 Oct 23;371(17):1619-28.,痰直接涂片

4、的 8 大类病原体,肺炎链球菌 葡萄球菌 卡他布兰汉菌 酵母样菌,G-杆菌 黏液型铜绿假单胞菌 霉菌 嗜血杆菌,痰革兰染色确可以提供信息。要取得好的痰标本太难，临床医生没这方面的经验，40%患者留的痰标本是不合格的。 N Engl J Med 2015，372;3,痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或 瓜子仁状排列，形似 肺炎链球菌,痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列， 形似葡萄球菌,痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌,细长大肠、铜绿,短小粗大G-杆菌（球杆菌）鲍曼不动杆菌,黏液型铜绿假单胞菌,红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜,真菌,念珠菌,曲霉菌：竹

5、节状菌丝,抗酸染色,由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差，所以人们已开始转而寻求一些可用于快速（2h）识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术。理想情况下，完美的此类检验方法应是无创的，不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式，还可用于评估患者的临床预后。 1. 蛋白质分析： 电离飞行时间质谱法, 1-2 小时 2. 免疫荧光自动显微镜检测：利用基因组和表型技术进行检测 3. 多重阵列分析技术 4. VOC（挥发性碳分子）检测技术,Kollef,et al. Current opinion in pulmonary medicine. 2015 May;21(3):268-72.,开

6、发快速病原菌诊断新技术的重要性,4. 判断是否为耐药菌感染,耐药菌感染主要危险因子,以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁 来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等） 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,5.判断病情的严重程度,脏器与全身,病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重,肺炎 呼衰 休克,器官功能障碍指标（1）,低血压状态：

7、 BP 40mmHg；心排指数（CI）3mmol/L； 急性少尿： 尿量0.5 mlkg-1h-1，持续2小时以上 血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl）,器官功能障碍指标（2）,高胆红素血症： 总胆红素 70mol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血普： 60秒或国际标准化比值（INR） 1.5 腹胀： 肠鸣音减少，持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分,重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断标准,1.呼吸病学分会. 2013;20(20):11-15. 2.Mandell LA,et al. Clin Infect Dis 2007;44(suppl)

8、:S27-72.,尽管年龄是CAP发病的重要风险因素，合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1 CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、充血性心力衰竭、糖尿病、老年痴呆等基础疾病是 SCAP 的独立因素2,合并症是影响 CAP 严重程度的又一重要因素,Jordi Rello,et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 6):S2 Takashi Ishiguro,et al. Intern Med. 2013;52: 317-324,PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关,PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加,Schuetz

9、P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27,BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估,心率、神智、尿量、血压,老年患者 神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质,肺炎,重症肺炎,重症感染 Severe sepsis 和 Septic shock 血流感染、心内膜炎、中枢感染 粒缺伴发热,总体把握感染的严重程度, 危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态 多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加,合并症的存在、多种相关生命体征评分、器官功能评分 某些实验室指标

10、、监控参数、指数,都是重症感染需要全面考虑的不同侧面,6.抗生素的选择,对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂 ,一般可根据有关指南来选择,推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,二、重症感染抗生素治疗策略,经验覆盖责任菌（把握高危因素和临床表现） 争分夺秒抢时间（早期） 剂量用法争达标（PK/PD个体化） 联合用药可考虑 （吸入、腹腔感染等） 力争转向目标菌（病原学诊断） 临床疗效靠评估（抗感染

11、疗效） 及时转换下阶梯（降阶治疗） 尽量实现短疗程（猛打快停）,1.争分夺秒抢时间,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）, 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗 Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,More is better Less is more,正确的给药途径：静脉 正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间,2. 正确的给药方法,Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布

12、容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合,与抗生素相关的重要药代动力学参数,正常人群,分布容积增加 心输出量增加 肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗,重症患者,Sepsis 患者血浆药物浓度变化,70%,23.7%,Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206,重症患者抗菌治疗的主要误区,Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,10大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物PK/PD特性,处

13、方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,45,Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177., 抗生素的初始剂量或开始治疗 2

14、4 小时内的给药 剂量，可能决定重症患者的预后及 MDR 病原菌发生的风险。 危重患者中无论脂溶性、水溶性；短效、长效 抗生素均需要增加初始剂量。,增加抗生素初始剂量改善临床预后, 第三间隙体液分布增加 水肿 胸、腹腔积液 毛细血管渗漏 液体复苏治疗 肥胖,增加抗生素初始剂量,Expert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177., 针对高耐药菌 持续体液丢失或分布容积增加 外科引流 持续或加重的毛细血管渗漏、低蛋白血症、水肿 AKI 启动CRRT 肾功能恢复期，尿量增多 药物清除率升高 心排量增加，肾脏灌注增加，肝脏灌注增加？,增加抗生素维持剂量,E

15、xpert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(2):159-177.,肝肾功能受损须减量时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量,必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220,病人资料：如性别、年龄、民族、体重指数等 病情状态：心率、血压、肌酐清除率、血清白蛋白浓度、体液过载状态、有无体外循环、机械通 气、CRRT 等 感染资料：T、血象、CRP、PCT、ESR等 临床诊断： 微生

16、物培养结果： 可选用的抗生素： 相应达标率： 建议：首选抗生素采用给药方法；次选,浙医二院药敏及达标率申请、报告单,以上由临床医生填写,浙二医院微生物检测中心,3.疗效评估,治疗 72h 疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ .,临床事实 最重要！,4. 尽可能降价治疗,5. 抗生素治疗疗程,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。