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1、中风病急性期中医诊疗方案与临床应用,概述,中风又名卒中，是指由于脏腑功能失调，气血阴阳失衡，导致痰浊瘀血内生，隐伏脑脉，气血不畅，加之情志或劳倦等诱因，使气滞或气结血凝，或阴血亏耗，血脉凝涩，痹阻脑脉，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木等为主要表现的脑部疾病。现代医学中的脑梗死可参照本篇诊治。脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。,中风病的诊断,一、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的“中风病诊断疗效评定标准(试行，1995年)”。 (1)
2、主症:偏瘫，神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 (2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 (3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 (4)发病年龄:多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。,中风病的诊断,二、西医诊断标准：参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。 (1)急性起病； (2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； (3)症状和体征持续数小时以上； (4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； (5)脑CT或MRI有责任梗死
3、病灶。,中风病的疾病分期,中风病分期： 1.急性期：发病2周内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。,中风病的病类诊断,病类诊断： 1.中脏腑：中风病有意识障碍者。 2.中经络：中风病无意识障碍者,中风病的证候诊断,1.中脏腑： （1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。 （2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐， 或呕血。舌脉象：舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。,中风病的证候诊断,
4、1.中脏腑： 3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗。舌脉象：舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。,中风病的证候诊断,2.中经络: （1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。 （2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。,中风病的证候诊断,2.中经络: （3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉滑而大。 (4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。 （5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎
5、，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，苔白腻，有齿痕，脉沉细。,中风病的辩证思路,1、风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，临床中以二、三证候要素组合为多。急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。临床辨证的思路是在客观、准确、全面地采集中医四诊信息的基础上，判断证候要素，通过证候要素，应证组合，方证相应，达到理法方药的完整统一,中风病的辩证思路,2、中风病证候演变迅速，应注意证候的动态时空性特征，根据病程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床谴方用药，并判断预后。如急性期表现为风、火、痰为主者，数日后风邪渐熄，火热渐减，而
6、成痰、瘀为患，当从清热熄风转为化痰通络，待病人渐显正气不足时则当进补气之剂以扶助正气，促进康复。,中风病的药物治疗,1.中脏腑 （1）痰热内闭证 方药：羚角钩藤汤合温胆汤加减。羚羊角粉冲服、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。 中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。 自制药：平肝熄风丸，荆菊头痛丸，清肝利湿丸。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治： 1.中脏腑 （1）痰热内闭证 治法：清热化痰，醒神开窍。 方药：羚角钩藤汤加减：羚羊角粉冲服 、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南
7、星等。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治： 1.中脏腑 （2）痰蒙清窍证 治法：燥湿化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。 中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥口服液等。 自制药：清肝利湿丸。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治： 1.中脏腑 （3）元气败脱证 治法：益气回阳固脱 方药：参附汤加减。人参另煎兑服、附子先煎半小时等频频服用。,中风病的药物治疗,一、中药汤剂辨证论治： 2.中经络 （1）风火上扰证 治法：清热平肝，潜阳熄风。 方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、夏枯草、山
8、栀子等。 中成药：天麻钩藤颗粒等。 自制药：熄风瘫复丸、平肝熄风丸。,中风病的药物治疗,2.中经络 （2）风痰阻络证 治法：息风化痰通络。 方药：化痰通络方加减。法半夏、生白术、天麻、丹参、香附、酒大黄、胆南星等。 半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。 中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。 自制药：清肝利湿丸，中风复原丸。,中风病的药物治疗,2.中经络 （3）痰热腑实证 治法：化痰通腑。 方药：星蒌承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。 大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。 中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。 自制药：逐痰丸
9、。,中风病的药物治疗,2.中经络 （4）阴虚风动证 治法：滋阴熄风 方药：育阴通络汤加减：生地、山萸肉、钩藤后下、天麻、丹参、白芍等。 镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎、生牡蛎先煎、龟板先煎、白芍、怀牛膝、天冬、川楝子、代赭石先煎、玄参、钩藤等。 中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。 自制药：平肝熄风丸、熄风瘫复丸。,中风病的药物治疗,2.中经络 （5）气虚血瘀证 治法：益气活血 方药：补阳还五汤加减：生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。 中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊、松龄血脉康胶囊等。 自制药：中风复原丸、偏瘫康复丸。,中风病的药物治疗,一、静脉滴注中药注射剂： 1.中脏腑 （1）痰蒙清
10、窍证： 选用醒脑静注射液：麝香、郁金、冰片、栀子。辅料为聚山梨酯80、氯化钠。 （2）痰热内闭证：选用清开灵注射液：胆酸、珍珠母（粉）、猪去氧胆酸、栀子、水牛角(粉)、板蓝根、黄芩苷、金银花。辅料为依地酸二钠、硫代硫酸钠、甘油。,中风病的药物治疗,一、静脉滴注中药注射剂： 1.中脏腑 （3）元气败脱证： 选用参麦注射液：红参、麦冬。辅料为聚山梨酯80。 或参附注射液：红参、附片（黑顺片）。辅料为聚山梨酯80。 或生脉注射液：红参、麦冬、五味子。,中风病的药物治疗,一、静脉滴注中药注射剂： 1.中经络 （1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、灯
11、盏花素注射液、三七总皂苷注射液、疏血通注射液、银杏达莫注射液等。 （2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注：如苦碟子注射液、脉络宁注射液等。,缺血性中风常用治法统计北京东直门医院,不同组别病人主要治法的使用情况统计图,不同时间段主要治法的分布图,缺血性中风方剂使用排序北京东直门医院,出血性中风常用治法统计北京东直门医院,不同组别病人主要治法的使用情况统计图,不同时间段主要治法的分布图,中药注射液口服中成药分类表,出血性中风方剂使用排序北京东直门医院,缺血性中风病各类中成药使用分析 北京东直门医院,出血性中风注射液应用排序 北京东直门医院,缺血性中风注射剂应用排序 北京东直
12、门医院,中风病名家临证经验,1.任继学： （1）任老认为本病是因内在寒（邪）、虚（正）相搏，邪气反缓，正气即急，久而不除，脑之血脉受邪，造成血脉脆而不坚，刚而不韧，从而引起脏腑、经络生理功能失调，机体的内外阴阳失去相对平衡，营卫二气失守，腠理空虚，是为发病之本。,中风病名家临证经验,1.任继学： （2）本病在急性期治则是以通为主，缘此病是标急本缓，邪实于上，新暴之病，必宜“猛峻之药急去之”，邪去则通，阴阳、气血得平，故治法必以破血化瘀、泻热醒神、豁痰开窍，为指导临床急救用药准绳。,中风病名家临证经验,1.任继学： （3）治法： 开闭：白帆散：白矾20g、生姜10g。三化汤：大黄2g、枳实3g，
13、厚朴2g，川羌活3g。至宝丹，安宫牛黄丸，紫雪丹等。 固脱：独参汤，参附汤，救急丹：人参10g，白术20g，茯苓5g，当归10g，熟地10g，山萸肉5g，麦冬10g，半夏3g，水煎服。阴阳两救汤：熟地8g，附子3g，人参5g，菟丝子8g，茯苓2g，远志1g，紫河车3g，枸杞子4g，炮姜1g，水煎服。,中风病名家临证经验,1.任继学： （3）治法： 豁痰：竹沥汤：竹沥2升，生葛根2升，生姜汁2合，和匀分3次服。 涤痰散（任老方）：风化硝1g，猴枣0.5g，胆南星1.5g，石菖蒲2g，天竺黄3g，竹沥1升，共为细面，每服1.5g，每日两次，生姜汁下。 导痰汤，导痰开关散，豁痰丸等。 潜阳：柳宝诒医
14、案方：生地3g，全当归2g，秦艽3g，桂枝0.5g，白蒺藜5g，生石决明10g，橘络3g，丹皮3g，木瓜2g，白芍2g，赤芍2g，夜交藤3g，桑枝5g，竹二青3g，水煎服。王旭高医案方，风引汤，五石汤等。,中风病名家临证经验,1.任继学： （3）治法： 化瘀：天麻酒，补阳还五汤，铁弹丸，桃红四物汤，活络化瘀散（任老方）：生槐花5g，葛根5g，赤芍5g，地龙3g，川芎3g，藏红花1.5g（另吞）,三七粉1.5g（分3次冲服），豨莶草10g，茄根3g，胆南星2g，丹参8g，橘络3g，水煎服。 理气：匀气散：白术2g，乌药3g，人参1g，天麻1g，沉香1g，青皮1.5g，白芷0.5g，木瓜0.5g，
15、紫苏0.5g，甘草0.5g，生姜3片，水煎服，八味顺气散，理气反正汤等。,中风病名家临证经验,1.任继学： （3）治法： 填精：集灵膏：枸杞子20g，西洋参20g，酒蒸怀牛膝20g，天冬20g，麦冬20g，生地30g，熟地20g，仙灵脾2g，熬膏每服6g。滋营养液汤，还少丹，地黄饮子，益脑丸等,中风病名家临证经验,2.董建华： （1）关于重镇药的运用：中风之病，首责肝阳亢旺，内风旋动，夹痰或火上越而发病，平肝潜阳可以熄风，应用重镇，常用药物多为金石介壳类如：生石决明、珍珠母、生龙牡、生龙齿、灵磁石、羚羊角、水牛角、琥珀、朱砂等。 （2）关于虫类药的运用：祛风邪、消痰结、通经络，临床喜用白僵蚕、
16、全蝎、蜈蚣、地龙等。,中风病名家临证经验,2.董建华： （3）通经药的临床运用：中风之病，特别是后遗症与脉络不通，密切相关，故治疗之要，法在于“通”，或以通为用，或以补为通，依不同阶段和病情而调整。临床治法可归纳为活血以通脉、疏风以行痹、补肾而通经、祛痰而通络及养阴以舒筋几种。,中风病名家临证经验,3.朱良春： 中风急性发病，主要有两种类型：一是肝阳上亢，内风肆扰，二是痰热壅盛，蒙窍阻络。治疗上痰热扰心者，急予通腑泄热，化痰通络，临床常用生大黄、芒硝、陈胆星、全瓜蒌、寒水石、石菖蒲、竹沥、黛蛤散等。抽搐甚者，可加羚羊角0.6g（分吞）,言语不利，半身不遂者，宜重用黄芪，配合地龙、丹参、赤芍、豨莶草、威灵仙、炙远志、石菖蒲、炙全蝎（研末分吞）。偏瘫仍不
