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1、肺小细胞未分化癌综合治疗 中国医学科学院协和医科大学 肿瘤医院放疗科 陈东福,发病率 占整个肺癌的 20-25% 由于病理学的发展，发病率有 上升的趋势。它是肺癌中恶性 程度最高的一种，早期易发生 全身广泛转移，故被认为是一 种全身性的疾病,小细胞肺癌的特点 1 发病年龄：40岁左右为发病高峰年龄， 最小年龄为16岁； 2 具有特异的生物学行为，如恶性程度高、 生长快、倍增时间短、分裂指数高、早 期出现远处转移； 3 具有神经内分泌的功能, 能合成和分泌 多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类， 如ACTH、 ADH、PTH、NSE等；,4 在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发
2、灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中 治疗后才出现原发灶； 5 由于具有神经内分泌功能，临床上常伴 有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低钠 血症；,7 自然生存期短，单一治疗效果较差； 8 临床上常采用综合治疗的方法，化 疗和放疗均较敏感，预后好于非小 细胞肺癌。,病 理 癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现象明显。 分三个亚型： 1 燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15% 2 中间型胞型（梭形细胞、多角形细胞 占70% 3 混合细胞型 占15%,转移途径 1 直接蔓延：占10-15%； 2 淋巴转移：占85%； 3 血行转移：占75-80%，死检发现心脏转移15
3、-35%，（心包+心肌），心包转移多于心肌，大多数病人两者均有转移， 分化差的肿瘤转移率比分化好的高， 肾上腺转移占35-40%。,临床分期 按1973年国际分期标准： 局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有/无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。 2 广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广 期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对 侧锁骨上淋巴结转移。,1989年修改草案（分期） 对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔 静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入 局限期。,1993年本院修改草案 ED1-对侧纵隔、对侧所骨上淋巴结转移 ED2-少
4、量胸腔积液 ED3-轻度上腔静脉压迫征 ED4-膈肌麻痹 ED5-声带麻痹,1989年TNM分期草案 I-IIIA期为局限期 IIIB-IV期为广泛期,肺癌的肺外表现 1 一般情况：食欲不振、消瘦、发烧、免疫 功能下降， 2 内分泌： 异位甲状旁腺素分泌-高血钙 （多见于上皮细胞癌），异位 ACTH分泌- 柯兴氏综合征 （多见于小细胞肺癌），抗利 尿激素分泌-低血钠（多见小 细 胞癌）。,3 骨骼系统：杵状指、肥大性骨关节病 4 神经肌肉：癌性肌无力（Eaton-Lambert) 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌 萎缩。 5 血液系统：贫血、粒细胞增多症。 6 凝血系统：血栓性脉管炎、静脉血栓
5、、 非细菌性心内膜炎、DIC等。 7 皮肤： 皮肌炎、硬皮病。 8 肾脏： 肾病综合征、肾小球肾炎。,NSE对小细胞肺癌的诊断意义 神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很 有价值的分子生物学标志物，它可以作为 肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。 其意义：1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴 别诊断； 2 监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml, SCLC 可明显增高，25ng/ml。阳性率可高达 90%以上，而NSCLC仅为12%。,肿瘤细胞倍增时间 小细胞肺癌 33 天 腺 癌 183 天 鳞 癌 100 天 大 细 胞 癌 93 天,骨转移时：骨穿、X片和EC
6、T的阳性率 骨穿阳性率：鳞 癌 3.6% 大细胞癌 12.5% 腺 癌 18.5% 小细胞癌 46% （本院报告32%） 骨髓阳性者，X片证实骨转移仅占16% 骨髓阳性者，ECT证实骨转移占69.2% 骨髓阴性者，X片证实骨转移占3.5% 骨髓阴性者，ECT证实骨转移占16%,治疗前常规检查 血常规 肝肾功能 心肺功能 胸片或CT 腹部B超 脑CT 骨ECT 骨穿 支气管镜,治疗方法 手术 化疗 放疗 治疗原则： 1 局限期：争取手术，术后辅助化疗和 放疗，或先化放疗，然后酌 情考虑能否手术。 2 广泛期：以全身化疗为主，酌情姑息 放疗。,局限期-手术-化疗、放疗 局限期-先化后放或化放化-化
7、疗- 化疗-化疗 广泛期-化疗-酌情放疗-化疗 化疗方案：COME、COMC、 COMVP、CE-CAP,手术为主的综合治疗结果 分期 5年生存率 % 外院 本院 I 62 50 II 37 42.9 III 35 16.7,手术为主综合治疗的生存率 组别 1年 % 3年 % 5年 % R0 49/53 92.4 24/41 58.5 14/32 43.8 R1.2 7/11 63.6 1/6 16.7 0/6 0 总计 56/64 87.5 25/47 53.2 14/38 36.8,胸部放射治疗的地位 化+放与单化疗结果比较 疗 效 化+放组 单化组 2 年生存率 28-38% 14-24
8、% 5年生存率 15-25% 6-10% 中位生存期 12-18月 10-12月 局部复发率 28-36% 64-82%,1992年两个Meta-分析 化放疗综合明显提高生存率。 Pignon报告 13个随机研究组2140例病人 3年生存率 化放疗组 14.3% 单化疗组 8.9% P=0.001,放 射 治 疗 1 放射部位 2 照射野的设计 3 照射剂量 4 化放疗的次序和时间 5 脑预防性照射 6 放射性肺炎,放射治疗部位 原发灶、同侧肺门、 双侧纵隔、上叶病变或上纵隔淋巴结 转移时，应做锁骨上预防照射， DT40GY/4周。,照射野的设计 大野照射-化疗前肿瘤体积 小野照射- 化疗后肿
9、瘤体积 照射野大小与局部复发（PR和SD） 例数 局部复发 大野 93 32% 小野 98 28%,照射剂量 放疗剂量与局部复发 放疗剂量（GY） 局部复发率（%） 35 79-90 40 43-23 45 39-16 50 36-25 60 30-13,放疗总量与局部控制 Turrisi and Choi 总量（GY） 局部控制率% 40 0-31 40 55-77 45 58-75 60 53-96 Arriagada 45 58 50 75 60 62,不同放疗剂量疗效比较 结 果 Coy 本 院 25Gy 37.5Gy 60Gy 中位生存期 9.5月 12 月 15月 肺内复发率 53
10、% 46% 12% 纵隔复发率 27% 17% 3% 野内复发率 65% 60% 18%,放疗剂量与失败的关系 剂 量 局部复发 % 远处转移 % 局+远 % 原发灶50Gy 纵隔30Gy 15/96 15.6 57/96 59.4 14/96 14.5 原发灶60Gy 纵隔60Gy 10/90 11 64/90 71 5/90 5.6,放疗剂量与生存 剂 量 1年 % 3年 % 5年 % 中位生存期 原发灶50Gy 纵 隔30Gy 40.6 18.6 12.5 10月 原发灶60Gy 纵 隔 60Gy 52.2 18.9 15 14月,目前认为 小细胞肺癌合适的放射 治疗剂量为54-56Gy
11、/5-6w,两组近期疗效比较 （%） 组 别 例数 CR PR SD Pro 先化后放组 228 31.6 44.3 10.5 5.7 化放化组 214 25.7 54.7 11.2 3.7,两组生存率和中位生存期比较 组别 生存率（%） 中位生存期 1年 3年 5年 （月） 先化后放组 54.5 20.9 17.1 15.6 化放化组 65.1 18.3 17.6 12.0,两组失败原因比较（%） 组别 例数 局部复发 远地转移 局+远 先化后放组 228 28.5 51.3 6.1 化放化组 214 26.6 49.5 8.4,加速超分割与常规放疗比较 作者 N0. 5年生存率% 中位 生
12、存期 AHF-RT RT AHF-RT RT Turrisi 23 36 25 1987 胸内复发率% Turrisi 419 26 16 36 52 1999,化放疗的次序和时间 1 序贯法 优点减少同时治疗所产生的严 重毒性反应，缺点是治疗强度 降低，肿瘤复发的可能性增加。,2 交替法 其特点是能充分发挥同时和序 贯的优越性，化 放疗的短暂间 隔而减少了毒性反应，同时也提 供了对微小转移灶的早期化疗。,3 同步法 缩短整个治疗时间，在短时间内 获得较大强度的治疗，并对微小 转移灶提供早期治疗，其主要缺 点是毒性反应大。,放射治疗方式与疗效 N0 . 方式 5 年 生存率 Perr 426
13、单化 3% 同时 7% 序贯 13% 本院 442 序贯 17.1% 交替 17.6%,作 者 病例数 早放疗 晚放疗 Murray 308 155 153 Goto 231 118 113 Jeremic 103 52 51 结果：无病生存率和总生存率早放疗组 比晚放疗好，P0.05。,结 论 1 Walter and Hiroko认为以CE或PE方案为 主化放疗同步进行是目前治疗局限期小细 胞肺癌的标准治疗，在化疗第6周开始放疗 2 Turrisi认为EP方癌化疗同时加速超分割 放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗。,预防性脑照射（PCI） 脑转移发生率 初诊时 10-14% 死亡时确诊 33-42% 尸检发现 50% 生存2年者 50-80% 预防性照射目的 降低脑转移率，提高生存率。,不主张作预防性脑照射的理由 可降低脑转移率，但没有提高生存率 2 脑预防照射后仍有发生脑转移的可能 3 脑预防照射后中枢神经系统的损伤，生存大于2年，神经损伤可高达45-63% 4 出现脑转移后再治疗缓解率高,1999年Pignon M
