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1、排卵障碍的临床诊断与治疗,生殖微创外科 张梅,排卵障碍的临床诊断,临床上预测排卵是诊断排卵障碍的重要手段，通常需经过几个周期的连续观察方能较准确地判断有无排卵。月经状态对排卵的监测有重要意义，一般来说， 95%的月经周期规则的妇女可有正常的排卵。目前，临床上通常只能通过一些方法来间接诊断排卵，直接证据只有 发生妊娠或在输卵管内找到卵子来证实。,常用的诊断排卵的方法如下：,1.基础体温测定 2.宫颈粘液检查 3.血清E2测定 4.血清LH测定 5.血P 6.B超 7.子宫内膜活检 8.其他方法,1. 基础体温（BBT）,是一种较常用的无损伤性监测方法。 BBT 是测量机体静息状态下的体温，要求经
2、 6 小时以上的充足睡眠，醒后未做任何活动之前测 量。 正常妇女排卵后血P4ng/ml，其降解产物刺激下丘脑的体温调节中枢，使 BBT上升， 黄体期的体温较卵泡期高 0.3 0.5 ，称双相型体温。一般在体温上升前有一明显的下降 称为最低点，可能是由于排卵前血E2峰抑制体温调节中枢之故。,BBT,一 般认为双相型 BBT为有排卵周期，单相体温为无排卵周期。但是，通过血P测定及连续 B超 监 测 发 现 P4ng/ml 证实有排卵者，双相型 BBT只占 80% 90% ， 还 有 10% 20%呈单相型 。 反之 ， 部分BBT双 相 者，B超下并未证实有排卵，如 LUFS 等。 另外还发现，
3、BBT最低点在LH 峰当天 者占 30% ，在 LH峰前后各一天者占78.3% ， 在 LH峰 前后两天者达100% ， 所以最低点可作为LH 峰的终点。由此看出，双相型 BBT不能预测排卵时间，而是提示体温上升前 23 天有过排卵。测量BBT受睡眠情况、服药、饮食、疾病等因素的干扰，故单用 BBT不 能 准 确地判断排卵情况，而需与其他方法联合应用，综合判断。在不孕症的诊治中，在指导不孕 症检查的具体时间、指导用药及性交等方面具有重要参考价值。,2.宫 颈 黏 液 检 查,在 有 排 卵 周 期 中 ， 宫 颈 黏 液 受 血 E2及P影响，其物理及化学特性呈 周期性变化，常用以预测排卵。
4、（1）黏液量：宫颈黏液量随E2升高而增加，在排卵前 1 2 天或当日可达 0.4 1.5ML ， 是卵泡晚期的 4 6 倍。 （2）性质：接近排卵前宫颈黏液内氯化钠及水分增多，变稀薄，透明。 （3）拉丝试验：排卵期拉丝度可达 10 cm或以上。,（4） 羊齿状结晶：宫颈黏液结晶随雌激素水平而变化，一般分四型，1型：典型结晶， 分支多而长，主梗粗而硬； 2 型：较典型结晶分支少而短； 3 型：非典型结晶，树枝形象较 模糊； 4 型：主要为椭圆体或棱形物，较白细胞长，透光度大。黏液涂片呈现典型羊齿状结 晶，提示即将排卵。,（5）宫颈外口扩张松弛。 以上五项典型表现，预示已出现或即将出现LH峰， 9
5、5%排卵在其前后 48 小时内发生。 以上变化的目的是排卵后利于精子穿透及受精过程，因此称为宫颈的生物学转变。另有报道，宫颈黏液中过氧化物酶活 性 与 血E2 水 平呈 负 相 关 ，与P 呈 正 相 关 。 过氧化物酶活 性 在 排 卵 前 3 天开始显著下降，与血E2第一峰的出现基 本一致，预示将要排卵，排卵后 1 天 开 始 上 升 。 利 用 此 原 理 ， 有 人 用 检 测 宫 颈 黏 液 中 的 浓度来诊断排卵，目前应用尚不普遍。用 Insler宫颈评分法来预测排卵，宫颈评分与卵 泡 的 发 育 及 血E2 水 平 呈 正 相 关 ， 达 10 12 分时，预示排卵即将发生。,3
6、.血清E2测定,运用化学免疫等方法动态测定血 E2水平，直接监测卵泡发育及其功能 状态，推测有无排卵，具有较髙的准确性。在自然周期中，卵泡早期血E2为 5 50pg/ml， 排卵前 3 天 开 始 明 显 升 髙 ， 可 达 200pg/ml ， 前两 天 为 300pg/ml ， 至 LH 峰 前 24 小 时 400pg/m ， 称 E2 峰 值 。 血 E2 峰 值 后 24 4 8 小时排卵，与 B超的符合率达 807%以上.,4.血LH测定,血LH 测 定 通 常 于 月 经 周 期 第 8 天 开 始 每 日 抽 血 测 定 血LH 水 平 。 在 有 排 卵 周 期 中 ， 卵
7、泡 早期 血LH 水 平 较 低 ， 约 2 30U/L，卵泡晚期达 20 40U/L，排卵前达高峰 40 200U/L ， 称LH 峰 值 。 峰 值 与 排卵 日 一 致 者 占 42.4%，次日排卵者占 54.6% 。即约 97%的 排 卵 发 生 在 血 峰 值 后 的 2 4 小 时 以 内 ， 因 此 是一 种 可 靠 的 诊 断 方 法 。,尿LH与血LH,尿 LH峰 一 般 较 血 LH峰晚 3 6 小时，约 1/3 超过 6 1 2 小 时 ， 也 有 采 用 测 定 尿LH 值 来间 接 推 测 血LH水平， 并 与 血 LH测 定 结 果 相 似 。 华 中 科 技 大
8、学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 在 以 往 腹 腔 镜 技术 中，于月经第 9 天开始，每日 3 次 ， 通 过 酶 联 免 疫 方 法 动 态 测 定 尿 LH水 平 ， 以 监 测 尿LH峰 ， 间 接 推 测 血LH峰 及 预 测 排 卵 。 结 果 显 示 ， 尿 LH水 平 达 20U/L ， 提 示 为 尿LH 峰 起 点 ， 40U/L即为峰值。此方法为半定量性质，操作简单、经济、无损伤，且便于患者自我监 测。国外文献也有类似报道。目前在助孕技术中已常规采用化学免疫法测定血中激素作为卵 泡成熟检测的主要指标。,6.血P测定,卵泡期的颗粒细胞、卵泡膜细胞及间质细胞均
9、能合成P，但其量甚微，卵泡 期血P平均值为 (0.9616 0.16) nmol/L，一般均 10 nmol/L（2ng/ml） ，排卵前出现LH峰时， 由 于 颗 粒 细 胞 开 始 黄 素 化 , P分泌量开始增加，于黄体功能成熟时达高峰，可达 32nmol/L（10ng/ml）或更高。临床上常于黄体中期抽血测定P水平来推测有无排卵，一般P4ng/ml 提示有排卵，因血P水平的变化与Gn的脉冲式分泌有关，所以不能完全依据一次血P值来确 定 有无 排 卵 或 是 否 存 在 黄 体 功 能 不 全 ， 如 患 者 黄 体 中 期 血 P水平可达 10ng/ml 或更高， 故应于排卵前开始连续
10、5 天左右监测血P变化，并结合其他指标来综合判断。,6.B超监测,B超为无损伤性，且对生殖细胞无害，故可以连续动态地观察卵泡的发育。阴道 B超可检测 出 5MM 直径的卵泡。自然排卵周期第 5 7 天可检测出一组小卵泡， 8 12 天发展为优势卵 泡 ， 直 径 可 达 10MM或 更 大 ， 通 常 只 有 1 个，此后优势卵泡以每日 2 3 mm 速度增大，发育为成熟卵泡。 成熟卵泡的典型超声特征为：卵泡直径17-18mm； 卵 泡 液 增 多 ， 卵泡位于卵巢边缘，边界清晰，透亮度好； 80%成熟卵泡可见卵丘结构；卵泡周围出现透声环。,排卵的超声特征： 80%表现为卵泡消失； 数小时内卵
11、泡可明显变小，卵泡壁塌陷， 形态不规则，壁厚； 卵泡内出现密度较高光点，边缘不连续或呈锯齿状，提示血体，如继 续监测可见黄体影像，光点致密，边缘厚实； 20%排卵可出现陶氏腔积液。 在监测卵泡发育的同时，尚可监测子宫内膜的发育，间接判断体内血 E2水平及其生物活性，协助预测排卵。排卵前子宫内膜厚度可达10mm 或以上。,7.子宫内膜活检,通过子宫内膜活检来判断卵巢功能，并能诊断子宫内膜病变。 一般 于预期月经来潮前 1 3 天及月经来潮后 6 2 4 小时内进行，如需作子宫内膜组织检查，则 以 6 小时内为宜。 分泌期子宫内膜提示有排卵，增生期子宫内膜示无排卵，若内膜分泌期改 变较正常落后 2
12、 3 天以上，为黄体功能不全。 经前内膜活检可能引起早期流产，发生率约 为6%-10%， 与 自 然 流 产 率 10% 相近，而且传统方法于月经来潮 12 24 小时内诊刮,具有 如下缺点： 患者及医师手术时间预测及安排不方便； 子宫内膜破碎，剥脱，获取组织困 难，且易误诊； 在预计月经来潮开始少许阴道流血时仍不能排除妊娠可能。对不孕妇女， 诊断性刮宫时间应特别小心，切勿因诊刮而造成人工流产。故在无确切把握时，仍以月经来 潮后 12 24 小时内为宜。,8.其 他 方 法,较 传 统 的 方 法 还 有 阴 道 脱 落 细 胞 检 查 ， 通 过 阴 道 鳞 状 上 皮 细 胞 对E2、P
13、的反应及其周期性变化，来推测有无排卵，由于其操作繁琐，准确性较差，目前临床上多不 采用此法来监测排卵。另外，有报道通过阴道或唾液电阻来预测排卵，其原理为利用阴道宫 颈黏液或唾液内离子含量随血 E2、P的变化而周期性改变，从而导致其电阻的相应变化， 临床上尚未推广应用。 综上所述，排卵监测很复杂，各种方法各具优缺点，在准确性方面各有差异，若能联合几种方法来同时监测可获得更高的准确性。作者在助孕技术中运用连续阴道B 超及动态血E2、LH 测定来监测卵泡发育及成熟，结合宫颈黏液的变化来预测排卵，指导确定适时注射 HCG，获得较好的结果。,( 二）内分泌功能试验,排卵障碍的病因复杂，明确病因是临床治疗
14、的先决条件。 激素的功能性试验，有助于病 因及其病变部位的诊断。,内分泌激素测定有条件的医院应常规检查FSH、LH、PRL、TSH、T、E2、P及皮质醇等。 若PRL升髙(25ng/ml) ， 则属于高催乳素血症 ， 应进一步检查垂体及甲状腺功能。 若PRL正常，则应注意FSH及LH水平，若FSH、LH 40IU/L，则提示为卵巢功能衰竭所致的高 Gn ，可能有卵巢先天发育不全或卵巢早衰 等； 若FSH、LH 值均处于正常范围，应注意LH/FSH比值，当比值 2 . 5 3时提示有多幾 卵巢综合征之可能。,还应注意血 TSH、T3、T4水平，以了解甲状腺功能对卵巢功 能的影响。若血T水平过高，
15、除考虑 PCOS外，还应注意肾上腺功能状态，测定血、尿皮质 醇或 17-羟， 17- 酮 类 固 醇 水 平 或 行 ACTH试 验 协 助 诊 断 。,孕 激 素 试 验,主 要 了 解 闭 经 患 者 内 源 性 雌 激 素 功 能 状 态 。 方法为 ： 每天肌注黄体酮 1 0 2 0 mg，共 3 5 天，或每日口服醋酸甲羟孕酮10mg或达芙通等天然孕激素制剂 10mg ，每日两次，共 5 天。若停药后 3 7 天出现撤退性出血，则为阳性，提示卵巢能分泌一定量的雌激素，因为无排卵，子宫内膜不能由增 生期转变为分泌期。若为阴性，提示体内缺乏雌激素刺激，子宫内膜增生不良，需进一步检 查以确
16、定病因在卵巢、垂体或下丘脑。,雌激索及人工周期试验,对于孕激素试验阴性患者，可行雌激素试验，口服补 佳乐，每天1-2mg ， 或倍美力 0.625mg ， 共 20 天。若停药后 3 7 天出现撤退性出血，为阳性反应，表明卵巢分泌E2功能低下，其原因可能是卵巢本身， 也可能是垂体或下丘脑功能异常；若为阴性，则提示病因在子宫内膜。单用雌激素不一定引 起撤退性出血，可在用药的最后 5 1 0 天加用孕激素，称人工周期试验。,Gn试验,对孕激素及雌激素试验阳性者，给予外源性Gn（HMG或FSH）。一般于 撤退性出血第 5 天 起 ， 每 日 肌注HMG或FSH 75 150U ， 连 续 4 5 天 ， 根 据 BBT、 B超 、 血 E2测定及宫颈黏液改变等来了解卵巢的反应性，若上述方法证实有卵泡发育，则提示疾 病 在 下 丘 脑 或 垂 体 ； 若 卵 巢 对 无 反 应 ， 则 证 明 病 因 在 卵 巢 本身 。,氯
