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1、共济失调的康复治疗,概述,共济失调是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调,可累及四肢、躯干及咽喉肌,引起姿势、步态和语言障碍。 是脑卒中的常见并发症,严重影响患者的生活质量。,分型,感觉性共济失调 前庭性共济失调 小脑性共济失调 大脑性共济失调,感觉性共济失调,脊髓后索：传导肌肉、关节与肌腱的深感觉、肢体在空间中的位置、肢体运动的力与范围的冲动以及部分感觉与两点鉴别感觉。包括薄束与楔束。从后索发出的纤维在延髓交叉,经对侧的丘脑而到大脑皮质 薄束：传导躯干下段与两下肢的深感觉 楔束：传导躯干上段与两上肢的深感觉,前庭性共济失调,前庭系统向上传导平衡信息,引起平衡反应 前庭病变引起
2、平衡障碍,小脑性共济失调,小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力的重要皮质下运动调节中枢。 与脊髓、前庭、大脑皮质等有密切的联系，通过下行运动系统实现其功能 蚓部病变：出现躯干平衡障碍， 半球病变：出现肢体共济失调,大脑性共济失调,脊髓、前庭、小脑的功能又都是在大脑皮质的统一控制下完成的 额叶病变及额桥束受损：额叶性共济失调,脑卒中共济失调,小脑梗死者共济失调占59%, 原发性小脑出血者共济失调为首发症状者占50.2%, 大脑后动脉分支梗死者共济失调占32.7%。 脑干和部分大脑病变患者亦可见到共济失调。,共济失调的临床诊断,小脑性共济失调 临床特点 躯干和四肢共济失调，随意运动的速度、节律、幅
3、度和力量的不规则，视觉不能代偿，醉酒 步态，辨距不良，意向震颤，吟诗语言，伴有 眼球震颤 检查方法 指鼻试验，跟膝胫试验，Romberg征阳性,共济失调的临床诊断,感觉性共济失调 临床特点 共济失调睁眼时不明显，闭眼时明显，视觉能代偿，走路如踩棉花感，无眼球震颤 检查方法 Romberg征阳性、关节位置觉、震动觉降低或丧失,共济失调的临床诊断,前庭性共济失调 临床特点 站立时向病侧倾倒，行走时加剧， 视觉能部分代偿，无肢体共济失调，无眼球震颤 检查方法 前庭功能试验,共济失调的临床诊断,额叶性共济失调 临床特点 病灶对侧共济失调，与小脑性相似，精细动作障碍，多无眼球震颤 检查方法 椎体束征，优
4、势半球病变可有失语症,共济失调的康复评估,共济失调患者是在肌力正常的情况下运动的协调障碍，肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，往往不能维持躯体姿势和平衡。,平衡,指身体所处的一种姿态以及在运动或受到外力作用时能自动调整并维持姿势的一种能力。 静态平衡：肌肉的等长收缩 人体或人体某一部位处于某种特定姿势，如坐或站等姿势时保持稳定状态的能力 动态平衡：肌肉的等张收缩 自动态平衡 人体在进行各种自主运动时, 重新获得稳定状态的能力 他动态平衡 人体对外界干扰,如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力,Neuromuscular in Balance,平衡的控制,感官系统：适当的感觉输入对平衡的维持和调节
5、具有前馈 ( feed forward ) 和反馈 ( feedback ) 的作用。 前庭觉：接受机体随环境位置改变的加速度刺激，随时调整躯体姿势 视觉：是提供肢体与周围环境的相对运动情况信息的关键因素。 本体感觉：关节运动觉、位置觉、振动觉。,平衡的控制,中枢神经系统（脊髓、小脑及大脑） 信息处理及整合：对所接收的信息进行加工，产生运动的方案 肌骨骼系统 效应器官-维持平衡：正常的肌张力、肌力能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案。,平衡控制,前庭、视觉、本体觉组成“平衡三联” 前庭系统是专职维持平衡的器官 维持平衡起主导作用 视觉和本体觉有自身的功能 维持平衡起辅助作用,视觉,视觉是
6、提供信息的关键因素 告诉您肢体与周围环境的相对运动情况 提示您的身体是否会撞上什么物品 当前庭系统障碍时, 视觉对站立位姿势控制的影响更大, 对视觉依赖程度的增加,前庭感受器系统,接受机体随环境位置改变的加速度刺激，无时无刻都在无意识地调整躯体姿势 不直接接受外界刺激，而视、听、味、嗅觉直接感受外界刺激； 并非外感受器，称之为第六感官,本体感觉,本体感觉-深感觉 关节运动觉 关节位置觉 振动觉 主要包括 关节位置的静态感知能力（传入关节位置觉） 关节运动的感知能力（传入关节运动觉） 反射回应和肌张力调节（传出运动控制）,运动控制,运动控制：为调节或者管理动作所必需机制的能力。它涉及： 怎样将许
7、多单块肌肉组织起来，形成协调的功能动作？ 怎样利用来自环境和人体的感觉信息来选择和控制动作？,乒乓球运动员和跳水运动员对肢体和躯干肌肉的完美操纵,都足以令人惊叹. 在这复杂、精美运动时,中枢神经系统必须对许多肌肉发出时间上十分精确的指令,使它们按运动的需要依次收缩和驰张, 同时,神经系统还需发出适当的信号,控制运动的多种参数,如位移、速度、加速度、力度等.以适应完成各种类型运动的需要.,运动控制,如果没有良好的信息感觉功能,将无法完成这些运动.因此,感觉是运动的基础和前提,优秀的运动员尤其需要良好的感觉. 运动系统的各个水平结构都需不断地接受感觉信息,信息感觉对运动动作控制十分重要. 感觉信息
8、对于运动动作的编程计划和运动进行过程中的反馈调节和前馈调节都是必不可少的.,运动控制,本体感觉对运动的控制,本体感觉感受器主要分布在肌腱、韧带及关节囊上。 人体的平衡、协调及技巧性运动与本体感觉的正确反馈密切相关。运动是本体感觉的一种反应。 大脑顶叶、内囊病变均可引起病变对侧肢体本体感觉障碍,导致感觉性共济失调,使患者对运动的速度、力量、方向不能及时感知和调整,造成平衡障碍、姿势异常、动作不协调,从而影响各种动作的准确完成。,本体感觉的评定-检测,症状： 走路不稳，如踩棉花感，以闭眼时明显，步基增宽。步行时常不得不注视自己的脚,通过视觉代偿调整平衡和姿势。 检查： 姿势 双脚立位（睁、闭眼）
9、单脚立位（睁、闭眼）（Rombergs征 ） 坐位（睁、闭眼） 协调试验 -指鼻、轮替、跟膝胫试验 关节位置觉、震动觉降低或丧失。,平衡的评定,动态检测： -坐、站立时移动身体； -行走：在各种不同条件下的行走，包括脚跟碰脚趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等。,平衡的评定-量表,评定量表：虽然属于主观评定，但由于不需要专门的设备，评分简单，应用方便，临床仍普遍使用。信度和效度较好的量表主要有： Berg量表 ( Berg Balance Scale ) ： 有14个项目，需要20分钟完成，满分56分，低于40分表明有摔倒的危险性。 Tinnetti量表 (
10、 Performance - Oriented Assessment of Mobility ) ： 平衡（10项）和步态（8项）两个部分，不到15分钟即可完成，满分44分，低于24分提示有摔倒的危险性。,平衡的评定-量表,以上2个量表既可以评定静态和动态状态下的平衡功能，也可以 用来预测正常情况下摔倒的可能性。 站起 走”计时测试 ( the Timed “ Up & Go ” test ) ：主要评定被测试者从座椅站起，向前走3米，折返回来的时间以及在行走中的动态平衡。,共济失调的评定-量表,Semans平衡障碍严重程度分级：将静态平衡分为8个级别 平衡协调试验：包括静态、动态活动，共17
11、个项目，每个项目根据完成情况分4个等级，满分68分。,平衡协调的评定-设备,采用Cybex-330 型等速测试系统进行本体感觉测试，记录关节位置觉错误次数的平均值 平衡仪 Pro-Kin3 平衡仪 MR Cube：神经肌肉控制仪器,平衡的评定-平衡仪,平衡测试系统是近十年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，其种类包括Balance Performance Monitor ( BPM ) ，Balance Master，Smart Balance，Equitest等。,平衡的评定-平衡仪,基本原理：这一类仪器采用高精度的压力传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台 ( force
12、 plate ) 、显示器、电子计算机及专用软件构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的输入来评定躯体感觉、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据与图的形式显示，有称平衡测试系统为计算机动态姿势图 。,平衡的评定-平衡仪,精确地测量:人体重心位置、移动的面积和形态，了解平衡功能障碍或病变的部位和程度，可评定康复治疗的效果，同时，平衡测试仪本身也可以用作平衡训练。其主要性能包括以下几个方面。 静态平衡测试：在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态，主要参数包括：重心位置，重心移动路径总长度和平均移动速度，左右向（x轴向）和前后向（y轴向）重心位移平均速度，重心摆动
13、功率谱，睁眼、闭眼重心参数比值等等。,平衡的评定-平衡仪,动态平衡测试：被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡；或者在被测试者无意识的状态下，支撑面突然发生移动（如前后水平方向，前上、后上倾斜），了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力。,平衡检测临床意义,重心摆动类型 向心型 前后型 左右型 弥散型 多中心型,从动摇方向、范围的广泛度、集中趋势可判断重心摆动类型,静态平衡仪的缺陷,不能将影响平衡功能的三个感觉系统完全区分开 评估前庭功能时，视觉、本体感觉因素掩盖了前庭病变 采用睁眼、闭眼排除视觉影响，不能排除本体感觉的影响 当前庭代偿建立后
14、，尽管前庭损伤仍然存在，但是测试结果可提示正常，难以与前庭功能正常者辨别,Prokin3平衡测试训练系统,拥有动静态平衡测试系统 高达数百种训练模式 独特的踝关节本体感觉测试训练系统 躯干平衡测试训练系统,PK-稳定线（本体感觉训练设备）,非常全面的专业平衡功能康复设备 动态平衡 上肢平衡 腰部平衡（坐位） 下肢平衡 静态平衡 前庭功能 视觉系统,肌肉力量训练 渐进式负重训练 负重移动训练 感觉 外感受器训练 本体感觉训练 协调性 增强病人的均衡能力 从总体上增强病人的运动神经和感觉系统,Pro-Kin3 平衡仪特点,具备完善的静态平衡仪测试数据 具备动态平衡测试及训练功能 平衡训练系统真正个
15、性化 完全开放式的平衡训练系统 具备良好的人性化人机对话界面 完全避免了动态平衡仪的缺点 能够动态回放训练（轨迹）过程 具备躯干功能评估及训练的平衡仪 具有踝关节本体感觉评估训练系统,动态平衡测试及训练（站立、坐位）,目前临床躯干训练方法单调、枯燥、手段少 无量化标准、训练效果缓慢 现有训练手段对患者躯干功能要求较高 丧失了早期训练的机会,脑卒中偏瘫-躯干功能障碍,Pro-Kin平衡仪 使得及早开始躯干功能训练成为可能 提供丰富的、循序渐进式训练方案 良好人机互动模式、训练效果显著 强大数据库保留训练过程并回放,脑卒中偏瘫-躯干功能障碍,脑卒中踝关节功能障碍,脑卒中后踝关节功能障碍是高位中枢神
16、经损伤造成的运动障碍，以往一直认为其直接原因为小腿三头肌肌群张力异常增高、痉挛所致。 Carr等通过综合大量有关的实验和临床研究后提出，痉挛不只是高位中枢失去对低位中枢的控制，也与肌肉纤维、肌健及关节囊的神经支配改变有关，而且很可能与制动和废用有关。,针对脑卒中足下垂提供数十种踝背屈训练方案 适用于脑卒中后各个时期踝关节训练 大大缩短了患者恢复步行的时间,有效改善偏瘫患者足下垂,重建踝关节本体感觉,增强关节囊的张力 增加肌肉收缩的反应速度和肌肉力量 增强皮肤对外界刺激的敏感性以及关节内的感知来增加关节的稳定性，增强关节的运动功能,角度活动范围 前后向倾斜 1515 左右向倾斜 1515,Prokin3平衡训练系统,超出该范围将引起踝关节损伤,避免了动态平衡训练引发损伤的缺陷,Prokin3提供踝关节本体感觉评估训练系统,独特的踝关节本体感觉测试系统 针对性强的训练方案 具备完善的踝关节训练保护机制 预防踝关节损伤的有效方法 治疗踝关节不稳定的有效手段,共济失调控制的训练,Fre
