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1、肝素、低分子肝素、华法林用法大全 一、抗凝治疗的适应证抗凝治疗的适应证： 1、深静脉血栓的预防和治疗； 2、肺栓塞； 3、房颤、人工心脏瓣膜及心脏血栓患者中风预防； 4、缺血性心脏病； 5、心导管插入术和血浆分离置换。 二、抗凝药物分类抗凝药物分类 1. 肝素类肝素类：肝素、低分子肝素 2. 维生素维生素 K K 拮抗剂拮抗剂：华法林 3. 凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂：达比加群酯，水蛭素，比伐卢定，阿加曲班等。 4. 凝血因子凝血因子 Xa Xa 抑制剂抑制剂：磺达肝葵钠，利伐沙班，阿哌沙班等。 1、肝素类肝素类 代表药物：普通肝素，低分子肝素 普通肝素 作用靶点：分子量 15000D，具有相似
2、的抗 Xa 和 IIa 凝血因子的活性。 用法用量： . 深部皮下注射深部皮下注射： 首次 500010000 单位， 以后每 8 小时 800010000 单 位或每 12 小时 1500020000 单位。 每 24 小时总量约 3000040000 单 位，一般均能达到满意的效果。 . 静脉注射静脉注射： 首次 500010000 单位之后， 或按体重每 4 小时 100 单位/kg， 用氯化钠注射液稀释后应用。 . 静脉滴注静脉滴注：每日 2000040000 单位，加至氯化钠注射液 1000 ml 中持 续滴注。滴注前可先静脉注射 5000 单位作为初始剂量。 . 预防性治疗预防性治
3、疗：高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静 脉血栓。在外科手术前 2 小时先给 5000 单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避 免硬膜外麻醉，然后每隔 812 小时 5000 单位，共约 7 日。 注意事项 应用时需监测凝血时间与 APTT（约为正常值 32-43 秒的 1-2 倍） ，同时也需监 测血小板，预防肝素引起的血小板减少症（HIT） ，肝素过量使用鱼精蛋白鱼精蛋白解救。 低分子肝素 作用靶点：分子量 15000D，平均分子量 4000-5000D，抗凝血 Xa 因子作用 大于抗 IIa 因子 用法用量：根据体重给药，建议 100 IU/kg/次，皮下注射皮下注射每日 1
4、2 次。 注意事项： . 使用该药的最大优点是无需监测无需监测 APTTAPTT。 . 对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择 (肌酐清除率 低分子肝素低分子肝素 戊糖（磺达肝葵钠）戊糖（磺达肝葵钠） 。 3. 关于术中预防接触性血栓方面，肝素肝素可用于强促凝操作，如体外循环，但血 小板减少的不良反应在抗凝药物中最常见。 低分子肝素低分子肝素可行弱促凝操作的时候使 用，如冠心病的介入治疗。而磺达肝葵钠磺达肝葵钠不用于手术等操作的血栓预防，同时也 不易引起的血小板减少。 附、新版新版 UA/NSTEMI UA/NSTEMI 诊疗指南诊疗指南 抗血小板及抗凝治疗更新点抗血小
5、板及抗凝治疗更新点 2011 年 3 月 28 日，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏学会（AHA）对2007 版不稳定性心绞痛（UA）和非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEMI) 诊疗指南进行了 更新，并在线发表于美国心脏病学会杂志 （J Am Coll Cardiol） 。指南修订 重点在于为抗血小板和抗凝治疗提供更深入指导，下文是部分修订建议的总结。 1、住院治疗早期（主要修改建议）住院治疗早期（主要修改建议） （1）在能耐受前提下，UA/NSTEMI 患者应在入院后尽早并无限期尽早并无限期使用阿司匹林 （ASA） 。 （A） （2）对于 ASA 过敏或出现严重胃肠道不耐受的患者，可使
6、用氯吡格雷（负荷剂 量后继以每日维持剂量） 。 （B） （3）对于初始选用侵入性治疗策略初始选用侵入性治疗策略的确诊 UA/NSTEMI 中、高危患者中、高危患者，入院时应入院时应 予以双联抗血小板治疗予以双联抗血小板治疗（A） ，并在入院后立即予以 ASA 基础上（A）加 用以下 1 种抗血小板药物：经皮冠脉介入（PCI）术前术前可选用氯吡格雷（ B）或静脉血小板糖蛋白（GP） b/a 抑制剂（A，以埃替非巴肽或替 罗非班为首选） ；若 PCI 术前未使用，术中术中可选用氯吡格雷（A） 、普拉格 雷（B）或静脉 GP b/a 抑制剂（A） 。 （4）对于初始选用保守治疗初始选用保守治疗的 U
7、A/NSTEMI 患者，入院后在予以 ASA 和抗凝治 疗的基础上应尽早加用氯吡格雷（负荷剂量后继以每日维持剂量） ，使用时 间不应少于 1 个月，最好为 1 年。 （B） （5） 对于初始选用保守治疗的 UA/NSTEMI 患者， 若后期反复出现症状后期反复出现症状 / 缺血、 心衰（HF）或严重心律失常，则应予以诊断性血管造影（A） ，或在 ASA 和 抗凝药物治疗的基础上， 于诊断性血管造影前加用静脉诊断性血管造影前加用静脉 GP b/a 抑制剂 埃替非巴肽或替罗非班为首选（A） 或氯吡格雷负荷剂量后继以每日 维持剂量（B）。 （C） （6） 对于拟行拟行 PCI PCI 治疗治疗的 U
8、A/NSTEMI 患者，推荐予以负荷剂量的噻吩吡啶类 药物，可选用以下 1 种给药方案：PCI PCI 术前或术中术前或术中尽早给予氯吡格雷 300600 mg； 一旦患者冠脉解剖被明确并决定继续进行冠脉解剖被明确并决定继续进行 PCIPCI， 则应在 PCI 术 后 1 小时内尽早给予普拉格雷 60 mg。 （B） （7）噻吩吡啶类药物给药持续时间及剂量如下：接受接受 PCIPCI 的 UA/NSTEMI 患者 应持续使用持续使用氯吡格雷 75 mg/d 或普拉格雷 10 mg/d 至少 12 个月（B） ； 若噻吩吡啶治疗的出血风险大于预期获益，则应考虑早期停药（C） 。 （8） 对于缺血
9、性事件低危 （如 TIMI 风险评分2） 或出血高危的 UA/NSTEMI 患 者，若已经接受 ASA 和氯吡格雷治疗，则不推荐上游使用 GP b/a 抑 制剂。 （B） （9）对于既往有卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史并拟行 PCI 治疗 的 UA/NSTEMI 患者， 选用普拉格雷作为双联抗血小板治疗药物之一具有潜在 危害。 （B） 2、长期药物治疗及二级预防（主要新增建议）长期药物治疗及二级预防（主要新增建议） （1）对于接受药物治疗而未置入支架接受药物治疗而未置入支架的 UA/NSTEMI 患者，应无限期使用 ASA （75162 mg/d） ，氯吡格雷（75 mg/d）至少
10、使用 1 个月，最好为 1 年。 （B） （2）对于恢复期恢复期的 UA/NSTEMI 患者，若因过敏或胃肠道不耐受（尽管已使用质 子泵抑制剂等胃保护药物）而出现 ASA 使用禁忌或不耐受，则应给予氯吡 格雷 75 mg/d（推荐）或噻氯匹定（在无禁忌证的情况下） 。 （A） （3）目前无证据支持双嘧达莫的疗效，所以不推荐该药用于 UA/NSTEMI 后期患 者的抗血小板治疗。 （B） （4）华法林与华法林与 ASA ASA 和（或）噻氯匹定类药物联用会增加出血风险和（或）噻氯匹定类药物联用会增加出血风险，尤其是胃 肠道出血，医患双方应注意，并积极寻找出血证据的医学评估指标。 （A） 古嘉宇 2016-01-03
