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1、1,恶性心律失常的治疗进展 广州中医药大学第二临床医学院 内科教研室 王云飞,2,恶性室性心律失常,定义 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动或(和)心室颤动,3,恶性心律失常的处理原则,4,急诊心律失常处理程序,5,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,病人的评价 病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致 若病人血流动力学情况不稳定 不稳定的证据：快速心率是症状
2、和体征的原因，一般心率超过150次/分 不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,6,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,7,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,房颤/房扑： 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时。 治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。,8,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床
3、资料，刺激迷走操作，腺苷 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗,9,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理 在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮 不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,10,稳定的单形或多形室速处理程序,11,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,血流动力学稳定的单形室速： 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他
4、洛尔、胺碘酮和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮； 可以使用电转复,12,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速： 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,13,恶性心律失常的 急诊处理程序和原则,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速： 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂、利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、
5、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,14,室颤/无脉搏室速处理程序,15,关于急诊治疗的目标,两个治疗的目标： 终止发作 预防发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激,16,关于急诊治疗的目标,在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可
6、能纠正其他内环境的紊乱,17,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 血流动力学稳定者可考虑先使用药物 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。 反复试用多种药物有以下缺点： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,18,关于终止发作,关于反复电转复
7、是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高 现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题 为了减少电转复对皮肤的损害，对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极 如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,19,急诊药物的选择 利多卡因,传统以利多卡因为首选： 医生十分熟悉； 应用方法比较简单。 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率
8、的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,20,急诊药物的选择 胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者,21,急诊药物的选择 胺碘酮,应用适应症： 主要是用于反复发作的持续室速/室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注） 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于
9、急性再负荷,22,急诊药物的选择 胺碘酮,应用适应症： 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗,23,急诊药物的选择 胺碘酮,静脉胺碘酮的用法： 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法 用法：负荷量15Omg，稀释后10分钟内静注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 静脉维持量应在负荷量之后立即开始，维持量115mgmin，根据病情数小时后逐渐减量，每日总量不超过2g 静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况
10、，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,24,急诊药物的选择 胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量： 文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量 在临床实践中有医生已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1586mg。最大剂量不超过2000mg 此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用 只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,25,急诊药物的选择 胺碘酮,关于顽固室速/室颤的治疗： 注意寻找并纠正病因及诱因 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效 考虑联合用药 联合使用利多卡因，美西律等 与-阻滞
11、剂联合：阿替洛尔、美托洛尔 有与静脉艾司洛尔联合应用，取得一定疗效的报道。,26,急诊药物的选择 胺碘酮,口服与静脉胺碘酮的关系： 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度 文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料 有人观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用,27,急诊药物的选择 胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项： 不
12、同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异 静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多,28,急诊药物的选择 胺碘酮,静脉应用胺碘酮的注意事项： 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图
13、，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数,29,急诊药物的选择 胺碘酮,心律失常复发后的再负荷： 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小 根据经验，大约是起始负荷量的60% 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,30,缓慢性心率失常,分类：病态窦房结综合征、房室阻滞、室内传导阻滞。 常见病因： 1、特发性传导系统纤维化、退行性病变； 2、各种器质性心脏病：心肌病、风心病、冠心病； 3、各种病因的心肌
14、炎：风湿性、病毒性； 4、迷走神经兴奋：常夜间发生、非持续性； 5、药物影响：洋地黄、抗心率失常药； 6、高血钾、尿毒症； 7、心脏外科手术损伤、导管射频消融并发症； 8、其它。,31,缓慢性心率失常,临床表现：心率低于50次/分或出现大于3秒的长间歇，可以出现症状性心动过缓。 心电图表现： 1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、逸搏与逸搏心律。 2、房室阻滞：度、度、度AVB。 3、室内传导阻滞：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双束支阻滞。,32,缓慢性心率失常,治疗： 1、病因治疗； 2、药物治疗：阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、氨茶碱、心宝
15、丸； 3、紧急情况下植入临时心脏起搏器，慢性病人植入永久心脏起搏器。,33,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降： a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用。 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用、负性传导作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。,附：,34,其他药物在维持治疗中的地位,-阻滞剂的应用日益增多： -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的
16、总死亡率，提倡使用。 在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者。 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性。,35,其他药物在维持治疗中的地位,胺碘酮以外的类药物： 索他洛尔可以用于恶性心律失常。 副作用与剂量有关，随剂量增加扭转性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应考虑减量或暂时停药。 Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步观察电生理作用与胺碘酮相似，尚需进一步临床观察。,36,口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验,口服维持的剂量： 大剂量维持（0.4/日）是不可取的。剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适。 应在不出现副作用的前提下，采用有效的剂量。恶性室性心律失常
