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1、肺曲霉菌病诊疗现状,酵母Yeasts,霉菌Moulds,念珠,隐球,曲菌,接合菌,临床常见致病真菌及形态,曲菌分类,超过185种 约有20种可导致机会性感染 A. fumigatus烟曲霉（70%） A. flavus黄曲霉（20%） A. niger黑曲霉（低于10%） A. clavatus棒曲霉 A. glaucus灰绿曲霉 A. nidulans构巢曲霉 A. oryzae米曲霉 A. terreus土曲霉 A. ustus焦曲霉 A. versicolor花斑曲霉,烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,三种最常见人类致病性曲霉菌 菌落形态,1、烟曲霉菌,在SDA培养基上菌落生长快，棉花 样，开始为
2、白色，2 3天后转为绿 色，数日后变为深绿色，呈粉末 状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小 梗单层，排列成木栅状，布满顶囊 表面3/4，顶端有链形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，绿色,2、黄曲霉菌,在SDA培养基上菌落生长快，黄色，表面粉末状。分生孢子头顶囊球形或近球形，小梗双层，第一层长，布满顶囊表面，呈放射状排列，黄色，顶端有链形孢子,3、土曲霉菌,在SDA培养基上菌落生长快，小，圆形，淡褐色或褐色。分生孢子头的顶囊半球形，小梗双层，第一层短，第二层长，呈放射状排列，分布顶囊表面2/3，顶端有链形孢子,肺部曲菌病临床分类,腐生曲菌病(曲菌球) 过敏性支气管肺曲菌病 慢性坏死性曲菌病 (半侵袭性曲
3、菌病) 肺侵袭性曲菌病(IPA) (acute tracheo-bronchitis, bronchiolitis, bronchopneumonia, obstructing bronchopulmonary aspergillosis) 血管侵袭性曲菌病,侵袭性肺部曲菌感染的困惑,肺曲霉菌感染的定位 不同地区、不同医疗环境发病率 没有病理证据下的确诊 非肿瘤患者肺曲菌感染临床特点 抗曲菌经验治疗（升阶梯还是降阶梯？） 非肿瘤患者肺曲菌感染疗程,侵袭性肺真菌病诊断标准,确诊： 病人有感染的危险因素；有临床症状；微生物培养阳性；组织检测阳性； 临床诊断： 病人有感染的危险因素 高分辨CT出现阳
4、性的影像特征 1-3-D葡聚糖试验(G试验)阳性.并且比值上升 广谱抗生素应用无效 疑似： 病人有感染的危险因素；有临床症状或微生物检测呈阳性结果,北京某大医院1953-1993年 尸检深部真菌感染情况,类酵母菌(包括念珠菌、隐球菌等) 占15% (13/85) , 霉菌(包括毛霉菌、曲菌等)占85% (72/85) 肺部真菌感染占70% (60/85),85/3447=2.47%深部真菌感染,杜斌,张海涛,陈德昌,等.中华医学杂志. 1996; 76(5):352-354,感染率%,1989年与1994年日本严重真菌感染病因比较,Yamazaki T, et al. Journal Of C
5、linical Microbiology, 1999, 37:17321738,日本1989年后引入氟康唑,美国19801997年间 侵袭性真菌感染死亡率趋势,McNeil MM, et al, Clin Infect Dis 2001;33:641,1981,1986,1991,1996,率/10万人,年度,0.0,0.2,0.6,0.4,河北省306例非肿瘤患者侵袭性肺部真菌感染病原分布阎锡新、齐天杰整理,21.1%,43.2%,念珠菌/曲霉混合感染,8,11,12,尸检检出率(%),1989-1993年,1994-1998年,1999-2003年,Chamilos G,et al.Hae
6、matological.2006;91:986-989,混合型真菌感染的发病率也逐年上升,肺曲霉菌感染影像学特点,河北省306例侵袭性肺部真菌影像学特点,所入选各病例多有以下改变的2-3种，甚至达5种之多,其中50例为曲霉菌感染,曲霉菌形成空洞性病变70.4%，但只有4例患者形成了典型的“晕轮征” 或“空气半月征” ；念珠菌有14.4%伴空洞，未见“晕轮征”。,Angioinvasive aspergillosis,halo of ground-glass attenuation 晕轮征,Saprophytic aspergillosis (aspergilloma) 腐生性曲菌病(曲霉肿),
7、腐生性曲菌病(曲霉肿),air crescent sign 空气新月征,肺曲菌病病灶演变,Halo,Atypical,Air crescent,Allergic bronchopulmonary aspergillosis,Semi-invasive (Chronic Necrotizing) Aspergillosis,Necrotizing bronchial aspergillosis,Airway-invasive Aspergillosis,Obstructing bronchopulmonary aspergillosis,69-year-old man with chronic
8、bronchitis for 30 years and recurrent episodes of asthma,肺部隐球菌肺炎,李铁一 等主编胸部影像学,AIDS合并肺孢子菌肺炎,赵患，男54，主因咳嗽、咳痰1个月，加重伴发热、憋气1周于2007-4-30入院。患者于1月前咳嗽、咳少量白粘痰，1周前咳嗽、咳痰加重，同时伴发热，体温最高38，憋气，活动受限，并逐渐加重。血沉114mm/h，4月24日胸片示两侧肺纹理增多紊乱，以双上肺为著，4月27日CT考虑1.双上肺炎性病变；2. 纵隔淋巴结肿大。给予抗感染治疗效果不佳，故转本院。有糖尿病史10年。,曲霉菌培养阳性患者曲霉病类型,Perfect
9、 JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,侵袭性曲霉菌感染相对容易培养阳性,肺疾病与过敏性支气管肺曲菌病(ABPA),7-14%激素依赖型哮喘为ABPA 6%囊性纤维化伴有ABPA,Basich JE, Graves TS, Baz MN, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in corticosteroid-dependent asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1981;68:98-102. Schwartz HJ, Gree
10、nberger PA. The prevalence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with asthma, determined by serologic and radiologic criteria in patients at risk. J Lab Clin Med 1991;117:138-42. Mroueh S, Spock A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with cystic fibrosis. Chest 1994;
11、105:32-6.,曲霉菌感染易感因素,易感宿主增加 诊断真菌感染的水平提高 移植技术的进步 免疫抑制剂应用增多 抗生素预防性治疗增加，如氟康唑预防性抗真菌治疗,Singh,N. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:16926,长期服用皮质激素(LTGCT: 强的松30 mg/d for 30 days)与肺侵润性病灶前瞻性研究,LTGCT最易并发曲霉菌(33%)和金葡菌感染 (36%) LTGCT并发肺炎死亡率高(50%)，尤其是接受机械通气治疗 延误诊断(9天)预示预后不良,Agusti C, et al. Chest, 2003; 123:4884
12、98,美国24所医学中心曲菌培养阳性调查1,1995.1.1 to 1995.12.31.,*ABPA, allergic bronchopulmonary aspergillosis. 1Perfect JR, et al. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:182433,制霉菌素,两性霉素B (1958),灰黄霉素,5-FC,咪康唑,酮康唑,氟康唑,伊曲康唑,L-AmB ABCD ABLC,特比萘芬,粪壳菌素,药物数量,肺曲霉菌感染治疗 -抗真菌药物与治疗指南,抗侵袭性真菌药物分类,多烯类 两性霉素B的各种剂型 拟核苷类 氟胞嘧啶(flucytos
13、ine) 棘球白素 Caspofungin卡泊芬净 Micafungin米卡芬净 Anidulafungin阿尼芬净,吡咯类 Ketoconazole酮康唑 Itraconazole伊曲康唑 Fluconazole氟康唑 Vericonazole伏立康唑 Posaconazole泊沙康唑 Ravuconazole雷夫康唑,抗真菌药物治疗靶位,侵袭性(尤其是肺)曲霉菌病的治疗疗程 (Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus in 2000),尚无理想的治疗疗程，主要取决于临床治疗反应而非任何人为拟定的总剂量 恰当地疗程应包括 清
14、除微小病灶 临床和放射学检查证实病灶吸收 培养阴性 基础状况改善,Stevens AD, et al. Clinical Infectious Diseases 2000;30:696709,Consecutive patients (n=103) with proven or probable IA (per EORTC/MSG criteria) were identified from 11 countries. 85 patients received caspofungin monotherapy; 18 patients did combination thearapy （85单药
15、，18联合治疗） Favorable response: monotherapy 56.5%; combination therapy 56.3%有效率（单药/联合）,Patient demographics and baseline characteristics,Maertens J. BMC Infectious Diseases 2010, 10:182,Favorable response (complete plus partial) by patient subgroup (N=101),Maertens J. BMC Infectious Diseases 2010, 10:1
16、82,A retrospective observational study as salvage therapy 55 patients with proven or probable IA ( EORTC criteria) were identified from 11 countries. Most patients had haematological disease (76.4%). Favorable response were observed in 45.5% of the patients.,Mycoses, Feb 2010,挽救治疗实验,Patient demographics and baseline characteristics,Mycoses, Feb 2010,Caspofungin for 1st-line therapy of IAI,Mycoses, 2008；51 (Suppl. 1), 4757,a: Caspo combined with AmB or Azoles
