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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）,重症医学分会,COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础1,COPD是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关 。 慢性炎性反应累及全肺，在中央气道（内径2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰 。 外周气道（内径2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加 。 肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼
2、气气流缓慢。,COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础,COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（DPH）。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。 DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（PEEPi）。 由于PEEPi存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷。 肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低，辅助呼吸肌也参与呼吸
3、。但辅助呼吸肌的收缩能力差，效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量 。,COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础,氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及CO2潴留，严重者发生呼吸衰竭。 COPD急性加重的原因包括支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等 。其中支气管-肺部感染是最常见原因。 呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少DPH及其不利影响；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼
4、吸负荷的同时为控制感染创造条件。,呼吸支持原理,在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予以无创正压机械通气（NPPV）早期干预可获得良好疗效。 若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气（IPPV）以有效引流痰液和提供较NPPV更有效的通气。 一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问题已不是主要问题时，可撤离IPPV,改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明，有创-无创序贯通气行之有效,已成为AECOPD 机械通气的实用方法。,无
5、创正压机械通气 （NPPV ）适应证,NPPV应用于AECOPD的基本条件：1、合作能力，神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力。2、分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强。3、 血流动力学：稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。 多项RCT均针对中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率25次/分）的AECOPD，与常规治疗相比，NPPV取得了显著疗效。无论是即时效应（NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征，血气指标），还是整个住院期间的疗效（气管插管率、院内/ICU病死率、住院/住ICU时间）均有明显改善。 对于pH7.35的A
6、ECOPD患者，由于其通气功能尚可，PaCO2处于较低水平，pH处于代偿范围，传统的做法是不给予呼吸支持，而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心RCT中，根据血气指标进行亚组分析后提示，对于pH7.35的患者，在入选后2小时即可出现呼吸频率降低，辅助呼吸肌的参与减少，后期气管插管率较对照组明显降低。可能与NPPV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关7。多项研究也表明，NPPV对这类存在DPH的患者，可以降低其吸气做功，达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的。,无创正压机械通气 （NPPV ）适应证,对于AECOP
7、D所致严重的高碳酸性呼衰患者，有学者认为NPPV失败率和死亡率较高，对这类患者行IPPV可能更为有效。但在一项RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者被分为NPPV组和IPPV组，结果发现两组患者气体交换都有明显改善，两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率和院内病死率均相似。在酸中毒更为严重的64例AECOPD患者中应用NPPV,并选取疾病严重程度类似的既往行IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究，NPPV组有40例患者失败后改用IPPV，病死率、机械通气时间、住ICU时间在两组间无显著差异。国内的研究也有类似发现。需要注意的是，上述三项
8、研究均有较为严格的排除标准，相当一部分患者因为不具备使用NPPV的基本条件而被排除在研究之外，并且都在具有良好监护条件的ICU内进行，但NPPV失败率仍较高（25%-63%）。而对于呼吸频率30次/分，并且pH7.25的患者应用NPPV失败的可能性高达50%。因此，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件和经验丰富的单位,可在严密观察的前提下应用NPPV，但应用1-2小时无明显改善则须及时改用IPPV。 对于出现意识水平改变的患者，在一项对153例COPD患者进行5年的病例对照研究后发现，如果伴有严重意识障碍，其病死率则高达50%，故不应在这类患者中使用NPPV。 当IPPV条件不具备或
9、患者/家属拒绝有创正压通气时，NPPV可在一部分患者中获得成功，亚组分析提示AECOPD成功率可达50%-60%，高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等），因此，对这类患者可考虑使用NPPV。,无创正压机械通气 （NPPV ）禁忌证,气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为NPPV禁忌证，包括： 误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等； 心跳或呼吸停止； 面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术； 上呼吸道梗阻等。,无创正压机械通气(NPPV ）相对禁忌证,无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者； 严重低氧血症； 严重肺外脏器功能
10、不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等； 肠梗阻； 近期食道及上腹部手术。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求 (NPPV呼吸机的选择 ),理论上讲，具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机以及专用无创呼吸机均可用于NPPV。前者的优点除了完善的监测与报警外，还能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引起人机不协调，甚至导致呼吸机不能正常工作。因此,选用时应该慎重考虑。后者设计的特点是高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比较好,在管路存在漏气时对
11、自主呼吸的同步追踪能力强，且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,为施行NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不够完善。 由于应用压力控制/压力支持通气模式可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功。因此，AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机。单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求 (面罩的选择 ),面罩的合理选择是决定NPPV成败的关键因素。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素：面罩过大或与患者的面型匹配不
12、好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发/终止呼吸机送气。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。因此，应准备不同种类和型号的鼻罩/口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整面罩的位置以及调整固定带的张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜)可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩。,NPPV呼吸机及各配件的功能要求 (呼气装置的选择 ),不同的呼气装置的重复呼吸量
13、不同，选择良好的呼气装置以减少重复呼吸，对于伴严重CO2潴留的AECOPD患者来说有一定价值。目前国内临床上常用的NPPV呼气装置包括平台阀、侧孔以及静音阀。在避免CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况，应定期检查并及时更换。将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免CO2的重复呼吸，但会增加漏气。国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用。,NPPV操作环境,实施NPPV的场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2的监测）。此外，操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV的经验也
14、是影响NPPV疗效的重要因素，要求对NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及及时判断NPPV失败的能力。目前没有直接比较NPPV在不同科室中应用疗效差别，大多数研究都在ICU内进行。两项在普通病房内的多中心RCT结果表明：与常规治疗相比，NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率。但在pH7.3亚组中，普通病房内的治疗效果不及ICU。因此，美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在
15、ICU内行NPPV，以便于需要时及时改换为IPPV。 由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间，加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关，因此开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。,NPPV操作技术(患者的教育),与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧
16、急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法，等。,NPPV操作技术(呼吸机与患者的连接),连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用，还应注意固定带适宜的松紧度，尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定，与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，佩带方便。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。,NPPV操作技术(通气模式的选择与参数调节),常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采
