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1、中西医结合内科学 主讲: 田磊博士,学 科 领 航,呼吸系统疾病,慢性阻塞性肺疾病,临床表现与分级,(一)临床表现 1症状 (1)慢性咳嗽 (2)咳痰 (3)气短或呼吸困难 (4)喘息、胸闷 (5)其他,2体征 早期体征可无异常,随疾病进展出现以下体征: (1)视诊:胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸。 (2)触诊:双侧语颤减弱。 (3)叩诊:肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。 (4)听诊:两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音。,例题 下列关于COPD体征的叙述,错误的是 A早期常无明显体征 B两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者
2、可闻及湿性啰音和(或)干性啰音 C桶状胸 D双侧语颤减弱 E常在背部出现固定性啰音 【答案】E,实验室检查及其他检查,(一)肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)70及FEV180预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。 (二)胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化,以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断特异性不高,主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。,诊断,任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断(见下表)。做出COPD的诊断
3、需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC70表明存在气流受限,即可诊断COPD。,续表:,支气管哮喘,中医病因病机,本病多有宿痰内伏于肺,由于复感外邪、饮食、情志、劳倦等,诱动内伏之宿痰,致痰阻气道,痰因气升,气因痰阻,壅塞气道,壅遏肺气,肺气上逆、气机不利而发病。 本病病位在肺,与脾、肾、肝、心密切相关。其病性属本虚标实,病理因素以痰为主。痰主要由于肺不布津,脾失转输,肝不散精,肾失蒸腾气化,以致津液凝聚成痰,伏藏于肺,成为发病的“夙根”,诊断与鉴别诊断,(一)诊断标准 1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有
4、关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。 3上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项试验阳性: 支气管激发试验或运动激发试验阳性; 支气管舒张试验阳性,FEV1增加12,且FEV1增加绝对值200ml; 呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率20。符合14条或4、5条者,可以诊断为哮喘。,(二)鉴别诊断,1心源性哮喘 多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心脏疾病病史和体征。阵发性咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音,左心界扩大,
5、心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大,肺淤血征,有助于鉴别。血浆脑钠肽(BNP)水平检测可用于心源性或肺源性呼吸困难的快速鉴别。,2喘息型慢性支气管炎 多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征,两肺或可闻及湿啰音。但有时临床上难以严格区分COPD和哮喘,用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD也可与哮喘合并同时存在。,西医治疗及控制水平分期,(一)常用药物 1激素 是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。 (1)吸入给药:是长期治疗哮喘的首选药物。
6、 22受体激动剂 3白三烯受体拮抗剂 4茶碱类,肺炎,临床表现,(一)细菌性肺炎 1肺炎链球菌肺炎 (1)症状:寒战、发热,胸痛,咳嗽、咯痰, 呼吸困难。,(2)体征: 早期肺部无明显异常体征,仅有呼吸幅度减小、叩诊轻度浊音、听诊呼吸音减低和胸膜摩擦音。 肺实变时有叩诊呈浊音、听诊语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音。 病变累及胸膜时可有胸膜摩擦音。,2葡萄球菌肺炎:痰带血丝或呈粉红色乳。 3克雷白杆菌肺炎:痰液常呈砖红色胶冻状 或灰绿色。 4军团菌肺炎 (1)症状:体温可达39以上,稽留热型,体 温上升与脉搏不成比例,心率相对缓慢。,(二)病毒性肺炎:多为阵发性干咳。 (三)
7、肺炎支原体肺炎:持久的阵发性刺激性 呛咳为本病的突出症状。 (四)肺炎衣原体肺炎 起病隐袭,临床症状较轻或无症状,与肺炎 支原体肺炎相似。,(五)真菌性肺炎 1肺放线菌病 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”。 2肺念珠菌病 咳多量似白色泡沫稀痰,口腔、咽部及支气管黏 膜上被覆散在点状白膜。典型者咯白色粥样痰, 也可呈乳酪块状,痰液有酵母臭味或口腔及痰中 有甜酒样芳香味为其特征性表现。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断要点 根据病史、症状和体征,结合X线检查和痰 液、血液检查,不难做出明确诊断。病原 菌检测是确诊各型肺炎的主要依据,西医治疗,(一)一般治疗 (二)病因治疗 尽早应用抗生素是治疗感
8、染性肺炎的首选治 疗手段。 1细菌性肺炎 (1)肺炎链球茵肺炎:首选青霉素G。对青霉素过敏者,可用大环内酯类,如红霉素或罗红霉素。,(2)葡萄球菌肺炎:多选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。 (3)克雷白杆菌肺炎:常选二、三代头孢菌素类与氨基糖苷类联合用药,如头孢噻肟钠或头孢他啶联合妥布霉素或阿米卡星。 (4)军团菌肺炎:首选红霉素。,2病毒性肺炎 临床常用的如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷(阿糖腺嘌呤)、奥司他韦、金刚烷胺(金刚胺)等。 3肺炎支原体肺炎 本病具有自限性,多数患者不经治疗可自愈。大环内酯类是治疗肺炎支原体感染的首选药物。,4肺炎衣原体肺炎 治疗与支原体肺炎相似,首
9、选红霉素。 5真菌性肺炎 病情严重者则应及时应用抗真菌药物,如氟康唑、两性霉素B等。 6非感染性肺炎,续表:,肺结核,西医病因、病理、发病机制 (一)病因 1病原学 由结核分枝杆菌引起。 2传播途径 主要通过呼吸道传染。 3人群易感性。 (二)病理及发病机制 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和 干酪样坏死。,中医病因病机,本病的中医病因,一为外因感染,“瘵虫” 袭肺;一为内伤体虚,气血不足,阴精耗损。 “瘵虫”袭肺是本病发病不可缺少的外因; 正虚则是引起发病的主要内因。 本病病位在肺,与脾、肾两脏的关系最为密切, 同时也可涉及心、肝。基本病机以阴虚为主, 并可导致气阴两虚,甚则阴损及阳。,
10、实验室检查及其他检查,(一)结核分枝杆菌检查 是确诊肺结核病的主要方法。 (二)影像学检查 胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。 胸部CT有助于发现微小或隐蔽区病变及孤立 性结节的鉴别诊断。,(三)结核菌素(简称结素)试验 是诊断有无结核感染的参考指标。广泛应用于检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。结核菌素试验对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义。,西医治疗,(一)抗结核化学药物治疗 1基本原则 治疗原则是:早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物,其中以联合和规则用药最为重要。 2常用化疗药物 包括第一线杀菌药物异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺,以及第二线抑菌药物乙胺丁醇和对氨基水
11、杨酸钠。,原发性支气管肺癌,西医病因、病理及分类,(一)病理 1按解剖学分类 (1)中央型肺癌 (2)周围型肺癌 2按组织学分类 (1)小细胞肺癌(SCLC)又称小细胞未分化癌。 恶性程度最高,较早出现肺外转移,对放疗 和化疗较敏感。,(2)非小细胞肺癌(NSCLC) 1)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌): 为最常见的类型。 2)腺癌 3)大细胞未分化癌(简称大细胞癌),实验室检查及其他检查,(一)胸部X线检查 是发现肺癌的最基本方法。 (二)病理学检查 取得病变部位组织,进行病理学检查,对肺癌的诊断具有决定性意义。,西医治疗,(一)手术治疗 对非小细胞肺癌期和期患者应行以治愈 为目标的手术切除治疗
12、。 (二)化学药物治疗 小细胞肺癌对于化疗非常敏感,很多化疗药 物可提高小细胞肺癌的缓解率。,(三)放射治疗(简称放疗) 常规放疗适用于期病人年老体弱,有伴发 病,已不宜手术或拒绝手术者。,慢性肺源性心脏病,诊断与鉴别诊断,根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸 肺疾病或肺血管病变,并已引起肺动脉高压、 右心室增大或右心功能不全如P2A2、颈静 脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下 肢水肿及体静脉压升高等,心电图、X线胸片、 超声心动图有右心增大肥厚征象,可做出诊断。,1有慢性胸肺疾病史,或具有明显的肺气肿、肺纤维化体征。 2出现肺动脉高压和右室增厚的客观征象,如剑突下明显的收缩期搏动,或
13、三尖瓣区收缩期杂音,P2亢进,胸骨左缘第23肋间收缩期搏动。 3右心功能失代偿的表现,如肝肿大压痛,肝颈静脉反流征阳性,踝以上水肿,伴颈静脉怒张。,4理化检查 (1)X线检查:除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚有肺动脉高压和右心室增大的X线征象。 (2)心电图检查:右室肥大的心电图改变,肺型P波,右束支传导阻滞及QRS波低电压。在V1、V2甚至V3出现QS波。,(3)超声心动图检查:可显示右室内径增大,右室流出道增宽及肺动脉内径增大、在室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高。 (4)动脉血气分析:呼吸衰竭时,Pa0250mmHg。,(一)急性期,(二)缓解期,慢
14、性呼吸衰竭,诊断,(一)病史 有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功 能障碍的原发疾病,近期内有促使肺功能恶 化的诱因。 (二)临床表现 有缺氧和二氧化碳潴留的症状和体征。,(三)血气分析 1. 型呼吸衰竭为海平面平静呼吸空气的条 件下PaCO2正常或下降,PaO250mmHg,PaO260mmHg。,西医治疗,(二)氧疗 1. 适应证: 理论上只要PaO2低于正常就可给予氧疗,慢性呼吸衰竭患者Pa0235,但一般不超过40)吸氧,使氧分压提高到7.98kPa(60mmHg),或动脉血氧饱和度(Sa02)在90以上;型呼衰的患者应给予持续低浓度(35)给氧。,续表:,循环系统疾病,心力衰竭,心
15、力衰竭分期及心功能分级,级:患者患有心脏病,但日常活动量不受 限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛。 级:心脏病患者的体力活动受到轻度限制, 休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出 现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级:心脏病患者体力活动明显受限,小于 平时一般活动即引起上述症状。 级:心脏病患者不能从事任何体力活动。 休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后 加重。,急性心力衰竭,诊断,(一)急性心衰诊断 1急性左心衰竭 常见临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致,严重患者可出现急性肺水肿和心源性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物,对急性左心衰竭诊
16、断和鉴别诊断有肯定价值,对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。,2急性右心衰竭 主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史及临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等,结合心电图和超声心动图检查,可做出诊断。,(二)急性左心衰竭严重程度分级 分级方法有以下几种,KiUip法适用于基础 病因为AMI的患者;ForreSTer法多用于心脏 监护室、重症监护室及有血流动力学监测条 件的场合;临床程度分级则可用于一般的门 诊和住院患者。,3临床程度分级,慢性心力衰竭,中医病因病机,心衰病位在心,但其发生发展与肾、肺、脾、肝密切相关。基本病机是心肾阳气虚衰,饮停血瘀。,临床表现,(一)左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表现为主。 1症状 (1)呼吸困难:劳力性呼吸困难是左心衰竭最早出现的症状。夜间阵发性呼吸困难时患者常在熟睡后突然憋醒,可伴阵咳,呼吸急促,咯泡沫样痰或呈哮喘状态,又称为“心源性哮喘”(轻