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1、单纯型酸硷紊乱小结,1、概念：根据原发病及方向命名,2、代偿变化规律：代偿变化与原发变化方向一致,代谢性酸中毒：pH，HCO3PaCO2 代谢性碱中毒：pH，HCO3PaCO2 呼吸性酸中毒：pH， HCO3PaCO2 呼吸性碱中毒：pH， HCO3PaCO2,3、基本特征： 呼吸性;血液pH与其它指标变化方向相反 代谢性:血液pH与其它指标变化方向相同,4 、原因和机制,代酸：固定酸及HCO3-失 HCO3- 代碱：HCO3-（过量）及H+失HCO3-,呼酸：通气不足CO2排出H2CO3 呼碱：通气过度CO2排出H2CO3 ,5、代偿调节 1、代谢性：各种机制都发挥作用 2、呼吸性：急性主要
2、为细胞代偿， 慢性主要为肾脏代偿.,6 、对机体影响,呼酸对中枢神经系统影响要比代酸更严重，其它的与代酸相同。 呼碱比代碱更易出现眩晕、四肢及口周围感觉异常，意识障碍和抽搐（与低钙和脑血管收缩有关）。其它与代碱相同。,酸碱平衡失调的判断,1.pH:结合病史判断是否存在酸碱平衡失调； 2.根据原发改变或变化程度判断是代谢性还是呼吸性； 3.用代偿公式计算判断是单纯型的还是混合型的,pH,碱中毒,酸中毒,正常或代偿型或混合型,呼碱（ PaCO2 ）观HCO3,代碱（ HCO3 ） 观PaCO2,呼酸（PaCO2 ） 观HCO3,代酸（HCO3 ） 观PaCO2,二者变化方向不一致，是酸碱一致型；
3、二者变化方向一致，观测代偿范围，在代偿范围是单纯型，否则是混合型,病例分析,糖尿病患者：昏睡、呼吸深快入院,体检： 血糖：300mg/dl 空腹血糖正常值：130mg/dL 尿糖：(+) 尿酮体：（+） 血pH：7.0 PaCO2：16mmHg AB:4mmol/L BE:-25mmol/L,问：发生何种酸碱紊乱？根据何在?,第一步：pH 存在酸中毒 第二步：病史 代谢性酸中毒 第三步：由于PaCO2和HCO3- 变化方向一致，是否混合性？ PCO21.2 HCO3 2 = 1.2 (4-24) 2 =-24 2 预计PCO2正常+ PCO2= 40-24 2 16 2; 而实测值是16，正常
4、代偿范围 严重单纯性代谢性酸中毒,病例分析,肺心病患者，入院5天，经抢救后：,pH:7.34; PaCO2:66mmol/L; AB:36mmol/L Na+:140mmol/L Cl:75mmol/L K+:4.5mmol/L,存在何种酸碱紊乱？,第一步：pH：轻度酸中毒 第二步：判断酸原发性？ PaCO2为原发性增高 为慢性呼酸 第三步：混合还是单纯性？ 计算代偿 ： AG=140-（36+75）29；提示代酸存在 AG=29-12=17 潜在HCO-3=实测+AG=53 HCO-3=0.35 PCO2 3 =0.35 (66-40)3 =9.13mmol/L 预计值HCO-3=24+(9
5、.13)=30.136.1 潜在HCO-3不在预计值范围，提示有代碱存在 4 故本患者为：呼酸代碱代酸,同向计算。代偿公式： PaCO2=1.2 HCO32=1.2（实际-正常） 2 = 1.2（15-24） 2=-10.8 2 预测PaCO2=40+PaCO2=40+(-10.8 2)=29.2 2=27.231.2 故该病人为单纯型代谢性酸中毒,预测HCO3=24+ HCO3 =24+（-12.5-7.5)=11.516.5 实际值在预计值范围，故该病人为单纯型呼吸性碱中毒,代偿公式： HCO3 =0.5 PaCO22.5= 0.5（-20）2.5=-10 2.5,2,3、代偿公式： HC
6、O3 =0.35 PaCO23 预测HCO3=24+ HCO3,故该病人为慢性呼吸性酸中毒,2, PaCO2=0.7 HCO35=0.7（32-24） 5 = 0.7（8）5=5.6 5 预测PaCO2=40+PaCO2=40+(5.6 5)=45.6 5 故该病人为单纯型代谢性碱中毒,方向相反，故该病人为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,第6题：,2,方向相反，代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒, HCO3 = AG=8 缓冲前HCO3 =25+ HCO3=33 正常 实际PaCO2正常，故无呼吸因素影响。 故该病人为AG增高型代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒,AG=140-95-25=2016，故病人有
7、AG增高型代谢性酸中毒 AG=20-12=8,3、代偿公式： HCO3 =0.35 PaCO23 预测HCO3=24+ HCO3 =30.136.1,1.AG=140-75-36=2916，故病人有AG增高型代谢性酸中毒。AG=29-12=17,4、缓冲前HCO3 =36 +AG=53 预测HCO3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒+AG增高型代酸+代碱,第8题,第9题：,2,方向相反，代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒,1.AG=140-94-29=1716，故病人有AG增高型代谢性酸中毒。 AG=17-12=5,3、代偿公式： HCO3 =0.35 PaCO23,1.AG=140-90-
8、40=10,4、预测HCO3=33.453，实际HCO3 预测HCO3 故该病人为慢性呼吸性酸中毒+代碱,第10题,K+代谢与酸碱平衡障碍之间的关系,碱中毒,H,K,K,K,H,H,酸中毒,H,K,K,K,H,H,高钾血症,低钾血症,血液,细胞 肾小管上皮,尿液,原发性 H 变化,H,K,K,K,H,H,低钾血症,H,K,K,K,H,H,碱中毒,酸中毒,血液,细胞 肾小管上皮,尿液,原发性K变化,高钾血症,病例三 8岁女孩，严重腹泻四天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼球下陷。脉搏114次/分，血压13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比积58
9、%，两肺（一），腹软无压痛，血液pH7.13,HCO3- 6mmol/L, PaCO22.4kPa(18mmHg), K+ 5.8mmol/L, 入院后静输5%葡萄糖700ml, 内含10mmol KHCO3和110mmol NaHCO3，1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。 讨论题: 1该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱，为什么？ 2治疗中为何给钾？ 3治疗中有什么危险？为什么？,病例六 患者胡，女，24岁，因高热、腹泻 4天住院，人院时体温39.9，呼吸深快，30次/分，血压14.7/10.7KPa （110/80mmHg），心率90次分，烦躁不安，出冷
10、汗，尿少，解灰白色粘液便。血象检查WBC6.7109/L，淋巴17，多核45，杆状38。用庆大霉素24万单位静脉滴注。第二天病人体温高达41.80C，神智不清，皮肤发绀，呼吸表浅，40次/分，心率110次/分，血压 6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。经用输液、吸氧、间羟胺等治疗，血压未回升，第三天病人皮肤出现瘀斑，并出现鼻腔出血，针眼及静脉切开处不断渗血，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样大便，无尿，从导尿管导出血尿 50ml。急查血： WBC2.4109/L，淋巴 50，中性 46，杆状4%，RBC2.51012/L，血小板14 109/L，凝血酶原时间 3分，纤维蛋白原 1.5mol
11、/L，血涂片可见星形、三角形、半月形红细胞碎片，经输液输血、肝素等治疗未好转，血压测不到，病人昏迷，二次出现呼吸、心跳骤停，抢救十二小时无效死亡。血培养伤寒杆菌生长。,讨论思考题 （1）本病例的诊断是什么？有何根据？ （2）本例的疾病发展过程如何？ （3）本病例发生何种类型休克？其始动环节是什么？ （4）本病例入院时血压14.7/10.7KPa（11080mmHg），心率90次分，呼吸30次分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？ （5）入院第二天本病例血压6.74.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表浅，40次分，心率110次分，无尿
12、，发绀，发生机理是什么？此时微循环改变如何？ （6）本病例第三天又合并什么病理过程？有何依据？其机理是什么？ （7）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？ （8）本病例血压继续下降的机理是什么？ （9）本病例 RBC 2.51012/L，涂片可见星形、三角形、半月形异形红细胞及红细胞碎片，说明什么问题？其机理如何？ （10）本病例发病过程中有哪些器官功能受累？请阐明依据。 （11）本病例是休克引起 DIC，还是 DIC引起休克？请阐明你的看法。,病例七 患者有十余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗，近3月来又出现心慌、气闷，伴浮肿、腹胀，不能平卧，入院。 体查：呈重病容，半坐卧位，颈静脉怒张
13、，呼吸36次分，两肺底可闻及湿性罗音，心界向左右两侧扩大，心率130次分，血压11080mmHg，心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝在右肋下6cm可及，有压痛，腹部有移动性浊音。骶部及下肢明显凹陷性水肿，腹腔抽出漏出液，血浆白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。 1、本病例出现哪个病理过程？属于哪一类型？其发生可能与哪些因素有关？ 2、患者出现水肿及腹水的机理是什么？ 3、患者出现呼吸急促、端坐呼吸，其发生机理是什么？ 4、患者为何出现颈静脉怒张和肝脏肿大？请阐明其机理。 5、患者心界扩大，心率130次分，而血压正常，其发生机理是什么？ 6、拟出本病例的治疗原则，并说明理由。,病
14、例九 某男，52岁。主诉 3天前进食牛肉 0.25kg，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦燥不安而急诊入院。患者患慢性肝炎已十余年，常有上腹不适，食欲不振症状，检查肝肿大1cm。4年前上腹隐痛加重伴有反复皮肤、巩膜黄染，大便稀烂。近4个月来，进行性消瘦，四肢无力，面色惟淬、皮肤粗糙，皮肤、巩膜黄染加深，鼻和齿龈易出血，间有血便。3天前因进食牛肉半斤多，事后出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦燥不安而急诊入院。 既往嗜酒，日饮酒量半斤以上，常年不断。无疟疾史、无血吸虫疫水接触史。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤巩膜深度黄染，腹稍隆起，肝右肋下恰可触及，质硬，边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征，
15、心肺无特殊发现，食道吞钡X线显示:食道下段静脉曲张。,实验室检查：胆红素34.2molL，SGPT 120u/L，血氨88molL。 入院后经静脉输注葡萄糖，谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，控制蛋白饮食，补充维生素和抗感染治疗措施，病情好转，神志转清醒。入院后第5天，患者大便时突觉头晕、虚汗、心跳乏力，继之昏厥于厕所内，被发现时面色苍白，脉细速，四肢湿冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），经输血补液抢救血压回升，病情好转。第6天，患者再度神志恍惚，烦躁不安，尖叫，有朴翼样震颤，肌张力亢进。解柏油样大便，继而昏迷。此时血压 20/8. 0 kpa（150/60mmHg），皮肤巩膜深度黄染，胆红素85molL，SGPT160u/L,血氨104mol/L。经降氨后血氨降至62mol/L，昏迷等症状无改善，乃静滴左旋多巴约近五周，病人神志转清醒，住院第47天，症状基本消失出院休养。,讨论思考题 （1）本病例主要发生什么病理过程？依据何在？ （2）本病例的病理过程属何类型？有无诱因？其诱因是什么？ （3）住院第5天病者出现的病理过程对加剧本病例的
