《药物球囊治疗冠状动脉疾病研究进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药物球囊治疗冠状动脉疾病研究进展（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、的支架成功移出体外，4 5 又脱到外周循环中。1 2 冠脉内释放，3 被挤压，3 未处理：未挤压也未释放。 某些患者需要用多种器械及策略才能回收脱载的支架。最常用的器械是抓捕器( 3 3 7 ) ，其次是利用小 直径球囊扩张技术( 2 6 7 ) ，其他的技术或器械不常用，依次为镊子( 4 6 ) 、血管外科手术( 4 1 ) 、 篮网抓取器( 3 2 ) 、双导丝缠绕技术( 1 1 ) 及C O O K 回收器( 1 1 ) 等。 4 冠脉支架脱载的临床预后：大多数冠脉支架脱载的患者预后良好，没有其他并发症，平稳恢复。但 是，回收支架需要复杂的技术且手术操作时间延长，暴露射线时间延长，导致远
2、端支架栓塞或靶血管损 伤，增加围术期合并症的危险。预防这些并发症的方法是术者应非常熟悉各种支架回收器械及其他可选 择方法( 如冠脉内支架挤压释放技术，偶尔这种方法可能比试图回收脱载支架技术更安全) 。有些患者， 特别是支架脱载到冠脉内未处理的患者会发生严重的并发症，如急诊C A B G ，心肌梗死，甚至死亡。 这篇荟萃分析也报道了患者的手术并发症及临床事件：冠脉支架脱载患者平均M A C E 率为1 6 9 ( O 一3 3 ) ，包括C A B G ( 平均发生率为9 4 ，范围5 7 一1 5 。5 ) 、死亡( 平均发生率为5 8 ，范围0 一1 5 ) 及更少发生的心肌梗死( 平均发生
3、率为5 1 ) 。8 1 的冠脉支架脱载患者恢复良好，1 9 发生手术并发症， 其中5 7 进行C A B G 手术，1 8 发生M I ，1 9 死亡，6 发生要求输血的大出血，3 发生血管穿刺部位的并 发症，0 6 发生脑血管事件，某些患者可发生多种事件。 5 冠脉支架脱载的预防：因为冠脉支架脱载若处理不当可发生严重并发症，所以积极预防支架的脱载 就尤为重要。预防措施包括：( 1 ) 术者应有预防冠脉支架脱载的警惕性：若遇到钙化病变、成角病变或 严重迂曲病变等复杂病变时，切勿使用暴力推送支架，必须充分预扩张，必要时旋磨，病变充分扩张后 再植入支架；( 2 ) 直接植入支架时，如支架运送遇到
4、阻力，不可盲目推送，应采用球囊等器械堆病变进 行预处理后再植入支架；( 3 ) 支架一出引导管，尽量不要撤回，以免脱落，特别是当指引导管与冠脉同 轴性不好时；( 4 ) 应该使用强支撑力的指引导管，使用双导丝甚至三导丝技术增加支撑力；( 5 ) 使用通 过性能较好的支架，避免使用长支架，因为短一点的支架通过阻力会小点；( 6 ) 分支开口有支架，输送 支架时动作轻柔。 总之，冠脉支架脱载是P C I 中少见的并发症，总的临床预后良好。重在预防，遇到复杂病变时应该 增强预防支架脱载的警惕性。一旦发生，术者也不必慌张，应非常熟悉各种支架回收技术或器械，尽量 使用安全、简单的治疗策略，避免临床不良事
5、件的发生。 Z S0 3 药物球囊治疗冠状动脉疾病研究进展 刘斌史永锋 吉林大学自求思第二医院 介入治疗领域从上个世纪7 0 年代到现在，经历了3 个里程碑式的飞跃。1 9 7 7 年，人类第一次使用 球囊扩张冠状动脉狭窄病变，单纯球囊扩张术的应用作为冠心病血管重建术在全世界范围内推广应用。 虽然球囊扩张可以消除冠脉狭窄，但由于发生新的血管斑块破裂，靶血管术后3 - 6 个月再狭窄率高达 3 0 5 0 。血管管壁产生的弹性回缩、内膜过度增生及血管管壁内膜撕裂三者均可促发血管再狭窄。为对 抗此种弊端，血管支架于1 9 8 6 年问世，裸金属支架的使用是第二个里程碑，金属裸支架除具有消除即 刻血
6、管狭窄的作用，同时还可通过修复内膜撕裂以降低血管再狭窄的发生率。裸金属支架的应用大大降 低了急性再闭塞的发生率，但靶血管再狭窄的发生率仍高达3 0 。因此药物洗脱支架于2 0 0 1 年问世， 使靶血管再狭窄发生率降至3 以下，称为第三个里程碑。药物涂层支架表面涂有可以抑制细胞生长的 药物，包括紫杉醇和雷帕霉素。药物涂层支架虽然能抑制血管管壁平滑肌细胞增生，但同样抑制血管内 皮细胞的修复，而内皮修复延迟容易诱发血栓形成。因此，要求患者需要长期服用阿司匹林，服用氯吡 格雷至少1 年，甚至更长时间。 药物涂层支架的晚期血栓问题一直困扰着心血管疾病介入治疗专家，其中药物涂层支架本身及表 面的聚合物载
7、体具有炎症刺激反应，因此如何克服这个缺点成为近年来人们研究的热点问题。目前对于 小血管病变的处理尚无好的解决方法，同时支架内再狭窄的进一步处理问题，继续置入支架，还是单纯 球囊扩张? 基于此，药物涂层球囊( d r u ge l u t i n gb a l l o o n ，D E B ) 应运而生。药物球囊也许能够解决 目前药物涂层支架所遇到的问题。 药物涂层球囊的研发过程和其它新兴事物一样，起初遇到了很多质疑。最早于1 9 9 1 年有学者提出 了应用D E B 预防P T C A 术后再狭窄的概念。但由于D E B 携带的药物与病变接触时间有限，且血管壁对药 物摄取的特性也有很大差异，
8、因此其有效性受到质疑，并没有在临床进行研究。2 0 0 0 年马格德堡医学 院进行了一项动物实验，首先制作猪动脉粥样硬化模型，并均行支架置入术，然后将紫杉醇和碘普罗胺 的混合物弹丸式注入置入支架的冠脉内，结果显示此方法可大大减少支架内膜过度增生。更进一步的细 胞学实验和动物实验均表明上述方法的有效性，但同时心脏病学专家纷纷质疑。虽然将紫杉醇和碘普罗 胺混合注入冠脉的方法取得了令人兴奋地结果，但科学家们仍然在寻找一种更佳的稳定的传送系统，可 以精确地将药物定位于病变部位。而携带有药物的球囊可以满足精确定位并释放药物于病变部位，为此 2 0 0 1 年药物涂层球囊登上了历史的舞台。2 0 0 2
9、年进行了一些关于药物涂层球囊的动物实验，筛选出一 种药物涂层球囊，该类型药物涂层球囊具有剂量依赖性的抑制内膜增生，该涂层技术是基于紫杉醇和碘 普罗胺混合的方法，并逐步改进演化为目前所用的P A C C O C A T H 基质涂层技术。 2 0 0 4 年德国学者在循环杂志首先公布了D E B 预防支架内再狭窄的动物实验结果，该研究显示 与普通球囊相比，紫杉醇洗脱球囊可显著降低支架内再狭窄( I S R ) 的发生率，并且支架内皮化完整保 留，无支架内血栓发生。在德国柏林进行的前瞻性、随机对照多中心研究结果表明药物涂层球囊的有效 性。于是2 0 0 4 年德国BB R A U N 公司意识到了
10、药物涂层球囊的潜力并积极进行研发，与德国C h a r i t e 医 院的合作研究促使第二代的药物涂层球囊的研制成功，第二代药物球囊称为“S e Q u e n tP l e a s e ) Y o 第一 个药物球囊临床研究预实验由S c h e l l e r 等于2 0 0 6 年发表在新英格兰医学杂志，该研究通过对5 6 例支架内再狭窄的患者分别给于普通球囊和紫杉醇D E B ( 药物洗脱浓度3 ug r a m 2 ) 进行治疗。结果显 示6 个月随访时紫杉醇D E B 组的晚期管腔丢失为( O 0 3 0 4 8 ) 舢，显著低于普通球囊组( 0 7 4 _ + 0 8 6 ) 衄
11、( P = 0 0 0 2 ) ；普通球囊组有l O 例发生支架内再狭窄( 4 3 ) ，而D E B 组仅有l 例发生( 5 ) ；1 2 个 月的M A C E 事件发生率在普通球囊组为3 1 ，而D E B 组为4 ( P = O 0 1 ) 。 S c h e l l e r 等相继在2 0 0 6 年美国心脏病学院( A C C ) 年会和2 0 0 7 年T C T 年会上公布了P A C C O C A T H I S R I 和I I 试验的结果。P A C c O c A T HI S RI 研究通过对5 6 例I S R 患者分别给于普通球囊和紫杉醇涂层球囊 进行治疗，结果
12、显示，6 个月随访时紫杉醇涂层球囊组的晚期管腔丢失少( P = O 0 0 2 ) ；药物球囊组仅有 1 例发生I S R ；1 2 个月的主要心脏事件( M A C E ) 在D E B 组与普通球囊组有差别( 4 与3 1 ，P = 0 0 1 ) 。2 0 1 1 年公布的P A C C O C A T Hi S RI 和I I 随访2 年的综合分析显示：6 个月随访时D E B 组与普通球囊组比晚期 管腔丢失显著降低( 0 1 0 5m i l lV S 0 8 0 8m m ，P 2 O m m ，在 2 5 m m ) 的心肌梗死称为急性S T 段抬高性心肌梗死( S T E M
13、I ) ，需要对患者实施紧急经皮冠状动脉介入治疗( P C I ) 或溶栓治疗，以开通 闭塞的冠状动脉。但是，有些急性冠状动脉闭塞的患者在常规心电图上没有典型的S T 段抬高，同样需 要实施紧急P C I ( 部分冠状动脉完全闭塞的患者也可进行溶栓治疗) ，这种没有典型S T 段抬高的急性冠 状动脉闭塞称为急性S T 段抬高性心肌梗死等危症( S T E M Ie q u i v a l e n t s ) ，包括以下几种情形。 一、新出现的左束支传导阻滞( L B B B ) 或假定为新出现的L B B B 如果先前的E C G 没有L B B B ，则认为本次记录到的L B 髓为新出现的L
14、 B B B ；如果没有先前的E C O 作对 照，则假定本次记录到的L B B B 为新出现的L B B B 。由于急诊室中超过9 0 的L B B B 患者没有急性冠脉闭塞， 对这些患者的策略是：病情稳定者应测定心肌标志物( 如心肌肌钙蛋白) ，有指证时进行冠脉造影。病 情不稳定者则应紧急冠脉造影或给予溶栓治疗。 二、L B B B 伴S g a r b o s s a 同向一致性图形 S g a r b o s s a 同向一致性图形是指L B B B 或右心室起搏心律的患者在一个或多个导联上S T 段偏移 l m m ，且与Q R S 主波方向一致，诊断S T E M I 的特异性高达
15、9 8 ! 但是敏感性较差，只有2 0 。S g a r b o s s a 的另一标准是S T 段抬高5 册，与O R S 主波方向相反，诊断S T E M I 的特异性较差。 三、孤立性后壁心肌梗死 孤立性后壁心肌梗死时，常规1 2 导联心电图可看到V , - V 。导联S T 段压低0 5 m m ，相应导联T 波直 立或倒置，V I - V 。导联高R 波可能延迟出现。这些是后壁心肌梗死的对应性改变，此时应加做V 7 - - V 。导联， 如果S T 段抬高0 5 m m ，则后壁心肌梗死的诊断明确，应行紧急P C I ( IA ) 或溶栓( I I a C ) 治疗。 药物球囊治疗冠状动脉疾病研究进展药物球囊治疗冠状动脉疾病研究进展 作者：刘斌， 史永锋 作者单位：吉林大学白求恩第二医院 引用本文格式：刘斌.史永锋 药物球囊治疗冠状动脉疾病研究进展会议论文 2014
