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1、肘关节的解剖与手术入路肘关节的解剖与手术入路 北京积水潭医院创伤骨科 李莹 手占上肢功能的 90% 肩、肘、前臂、腕将手置于发挥功能处 肩将手置于圆面上 肘将手置于圆内任意点 前臂、腕调节手的方向 骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路 骨性结构骨性结构 肱骨远端 冠突窝、鹰嘴窝、桡骨 头窝 肱骨滑车：300 关节 面 肱骨小头：180 关节面 内外上髁：肌肉、韧带 5旋前(内旋） 30 前屈 6 外翻 a b 桡骨近端 桡骨头：40 弧 桡骨颈：与骨干成15 角 桡骨粗隆：头下2.5-3cm； 前滑囊，后肌止点 尺骨近端 鹰咀：180 半月切迹，与骨干 成30 角，肱三头肌止点 冠
2、突：最重要骨性稳定结构 尺骨粗隆：肱肌止点 桡切迹：70 ，冠突下方 骨干：1-6 外翻，参与提携角 后方：旋后肌嵴 冠状突的张开角冠状突的张开角 冠状突骨折的分 型 冠状突骨折的分 型 I 撕脱撕脱 II 50% Morrey and Regan (Mayo Clinic, 1989) 冠突是一个非常重要的稳定结构冠突是一个非常重要的稳定结构 ?型和型单纯冠状突骨折，发生后方半脱位 的风险很小，允许早期活动 型和型单纯冠状突骨折，发生后方半脱位 的风险很小，允许早期活动 ?即使单纯型骨折，在很小的生理应力下也有 可能发生后方半脱位，特别是在屈肘 即使单纯型骨折，在很小的生理应力下也有 可能发
3、生后方半脱位，特别是在屈肘60 105，支持对型损伤，支持对型损伤ORIF J.B.J.S. 2000; 82-A(12):17491753. The Role of the Coronoid Process in Elbow Stability) Closkey RF. 等等 解剖解剖 骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路 关节囊关节囊 ?近端：冠突窝、桡骨头窝、鹰咀窝 ?远端：冠突、环状韧带、半月切迹 关节容积10-15ml 韧带韧带 内侧副韧带 ?前束：最主要，内上髁前面至冠突内 侧缘， 伸肘时紧张 ?后束：内上髁后面至鹰 咀 内侧，曲肘时紧张 ?横束 起止于尺骨，作用较小
4、外侧韧带复合体尺骨嵴以外 ?桡侧副韧带：外上髁 至环状韧带，屈伸肘 时均紧张 ?环状韧带：制导桡骨 头 ?尺骨外侧副韧带：屈 伸肘时均紧张，是外 侧的主要稳定结构 四柱理论四柱理论 滑囊滑囊 鹰咀皮下 内外上髁皮下 三头肌与鹰咀间 二头肌腱与桡骨粗隆间 肱桡关节外侧 骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路 血管血管 肱动脉：与正中神经伴行 肱深动脉桡侧副动脉：与桡神经 伴行， 尺侧上副动脉：与尺神经伴行 尺侧下副动脉： 桡、尺动脉：于桡骨头或稍下水平 分出 骨间总动脉：尺动脉分出 桡动脉 桡侧返动脉：起点附近发出向外上走行 尺动脉 较粗，入旋前圆肌两头 尺侧返动脉：掌背侧支 骨间总动
5、脉：再分骨间前后动脉 肘关节动脉网 前副支吻合： 尺侧下副动脉与尺侧返 动脉掌侧支 肱深动脉（桡侧副动 脉）与桡侧返动脉 后副支吻合： 尺侧上副动脉与尺侧返 动脉背侧支 肱深动脉与骨间返动脉 神神经经 肌皮神经 走行：肱肌、肱二头肌间 支配：喙肱肌、肱肌、肱 二头肌 终支：前臂外侧皮神经 骨折后神经损伤的判断 桡 神 经 走行：桡神经沟-穿外侧肌间隔 下1/3 -肱肌、肱桡肌间 深支绕桡骨颈 浅支肱桡肌内下方 支配：肱三头肌、肱桡肌、前臂 伸肌群 特点：肘上损伤后首先恢复肱桡 肌屈肘，预后较好 尺神经 走行：穿内侧肌间隔下1/3-尺 神经沟尺侧屈腕肌两头间 支配：肘上无分支，尺侧屈腕 肌、环小
6、指屈指深肌、手部 14块半小肌肉 特点：损伤预后差 正 中 神 经 走行：与肱动脉伴行-肘部 位动脉内侧穿旋前圆 肌两头 支配：肘上无分支，旋前 圆肌、桡侧屈腕肌等前 臂屈肌及手部小肌肉 特点：其肌支肘部位尺 侧，掌部位桡侧 骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路 肌肌肉肉 屈肘肌：肱肌、肱二头肌、肱桡肌 伸肘肌：肱三头肌、肘肌 前臂伸肌：桡侧腕伸肌、旋后肌等 前臂屈肌：旋前圆肌、桡尺侧屈腕肌等 肱肌 起止：起于肱骨远1/2前面，止于尺骨粗隆 神经：主要肌皮神经、外侧桡神经 作用：屈肘 特点： 肌截面大，力臂短，是主要屈肘肌；因为 双神经支配可纵劈 肱 二 头 肌 起止：起于盂上结节
7、及喙突，止于桡骨 粗隆后部，腱膜止于前臂深筋膜 神经：肌皮神经 作用：旋后（前臂旋前位时）及屈肘 特点： 屈肘时动作电位晚于肱肌 肱桡肌 起止：肱骨外上髁上方及肌间隔，桡骨茎突 神经：桡神经 作用：使旋转的前臂回复中立位，中立位屈肘 特点：屈肘力臂较大 ，桡神经沟下的第一个分 支， “桡骨调节器” 肱 三 头 肌 起止：盂下结节、肱骨桡神经沟两侧，尺骨鹰咀 神经：桡神经 作用：伸肘 特点：以桡神经沟界分内外侧头，远40%由筋膜覆盖 肘肌 起止：单起肱骨外上髁及桡侧副 韧带，止于尺骨近端 7-10cm 外侧，尺骨长1/4 神经：桡神经，肱三头肌内侧头 肌支同源 作用：伸肘、尺骨外展 特点：覆盖环
8、状韧带及桡骨头， 维持肘关节的稳定 桡 侧 腕 长 短 伸 肌 起止：起于肱骨外上髁，止于2、3掌骨基底 神经：桡神经 作用：伸腕，协助屈肘 旋后肌 起止：起于肱骨外上髁前外侧、环状韧带、桡侧副韧 带、尺骨旋后肌嵴，肌束紧贴桡骨的后面、外面及 前面，止于桡骨上1/3前面，旋前圆肌止点上方 神经：桡神经 作用：前臂旋后 特点：旋后作用与体位无关，桡神经深支穿过 旋 前 圆 肌 起止：起于肱骨内上髁、尺骨冠突，止于桡骨 中1/3掌面 神经：正中神经，也可来自肌皮神经 作用：前臂旋前，协助屈肘 特点：正中神经穿肱头与尺头间，肘下第一分 支，止点腱性结构少 尺 侧 屈 腕 肌 起止：起于肱骨内上髁、尺
9、骨内侧及背侧缘上 2/3，止于豌豆骨 神经：尺神经 作用：屈腕，尺偏 特点：尺神经穿肱头与尺头间，肘下第一分支 肘 窝 的 构 成 内侧旋前圆肌，外侧肱 桡肌 内容：桡神经、前臂外侧 皮神经、肱二头肌腱、 肱动脉、正中神经、肱 肌 骨性结构 关节囊及韧带 血管神经 肌肉 手术入路 肘关节的手术入路肘关节的手术入路 内侧入路 外侧入路 前侧入路 后侧入路 内内 侧侧 入入 路路 切口：内上髁上下5cm 入路：保护尺神经、 屈肌总腱，前后剥 关节囊，内上髁截 骨，可脱位尺桡骨 注意：尺神经，尺侧 副韧带问题 外外 侧侧 入入 路路KocherKocher ?体位及切口：外上髁上下5cm，向后内至尺
10、骨 ?肌间隙：肱三头肌、肘肌与肱桡肌、腕伸肌 ?注意：桡神经，外侧副韧带 前前 方方 入入 路路HenryHenry 切口：肱桡肌前 缘，注意肘横 纹方向 入路：肱二头肌 外侧 注意：桡神经、 动脉的显露， 桡侧返动脉 后后侧侧入入路路 皮肤切口避开鹰嘴 伸肘装置的处理 劈开 掀开 两侧入 截骨 Campbel Bryan-Morrey 鹰 咀 截 骨 优点优点优点优点 1、充分显露肱骨关节面、充分显露肱骨关节面 2、避免损伤肱三头肌、避免损伤肱三头肌 3、利于早期功能锻炼、利于早期功能锻炼 缺点缺点 1、造成额外的关节内骨折、造成额外的关节内骨折 2、骨性关节炎、骨性关节炎 3、截骨不愈合、
11、截骨不愈合(15%) 4、肘肌失神经支配、肘肌失神经支配 肘关节的生物力学肘关节的生物力学 屈伸运动 旋转运动 提携角 稳定性的维持 受力分析 肘关节的运动 90%的日常活动在30-130屈 伸，旋前旋后各50内完成 不包括运动及工作要求 屈 伸 运 动 铰链关节 ?平均轴通过内上髁前下、 滑车与肱骨小头中心 ?轴线与肱骨干85.5 ，内 旋3-8 ?轴有2.5mm前后及0.78mm 上下移位，圆锥型 前 臂 旋 转 桡尺近远侧关节及肱桡关 节共同完成 运动轴：桡骨头至II-V指 提 携 角 ?肱骨干与尺骨干轴线成角 男性：10-15 ；女性：15-20 屈肘时提携角变小，屈肘135 时约为
12、3 ?意义：屈肘时靠近躯干 美观 尺神经 肘稳定性 肘关节的稳定性肘关节的稳定性 包括前后、内外翻及旋转稳定性 稳定因素 骨性：冠突、桡骨头、鹰咀 韧带及关节囊：静力稳定，本体感受器 肌肉：动力稳定，研究较少 肘伸直位稳定性来源肘伸直位稳定性来源 结构内翻应力外翻应力 MCL30 LCL15 关节囊3040 骨性结构5530 肘屈曲肘屈曲90 90 位稳定性来源位稳定性来源 结构内翻应力外翻应力 MCL55 LCL10 关节囊1510 骨性结构7535 肘 关 节 的 受 力 手持物品重量的10-22倍（非负重关节？） 日常活动：30Kg 最大：170Kg 屈肘90 负重最大，3-6倍体重 肘屈伸肌力比 14 ：9 谢谢 谢谢 ！
