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大 通 湖 仁 爱 康 复 医 院姓名:叶子湘 科室：疼痛科 年龄：83 床号：03 住院号：710 首 次 病 程 记 录2016年09月12日 09：20一、病例特点： 1、患者叶子湘，男，84岁，因“右腕关节红肿热痛6天”入院。患者6天前无明显诱因下出现右腕关节红肿热痛，关节活动范围受限，在家未服用相关药物，今为求诊，特来我院，门诊以“痛风”收住入院。患者本次发病以来、精神欠佳、食欲一般、夜间睡眠差、大小便正常。 2.体格检查：T:36.4oC R:19次/分 P：76次/分 BP:140/80mmHg 神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率76次/分，律齐。心脏听诊区未闻及明显杂音。专科情况：左腕关节红肿，左手指有三个痛风结节，右足第一趾跖关节红肿。 3.辅助检查：暂缺。二、拟诊讨论：1、诊断依据：1）、主诉：“右腕关节红肿热痛6天”。 2)、体格检查：左腕关节红肿，左手指有三个痛风结节，右足第一趾跖关节红肿。3）、辅助检查：暂缺。4）、既往：有“痛风、高血压、冠心病”病史。 三、初步诊断：1、痛风2、高血压3级 很高危组3、冠心病 心肌缺血型四.病例分型：B型五、诊疗计划：1入院后行疼痛科护理常规、级护理、低嘌呤饮食；2.入院完善相关检查：三大常规、心电图、肝肾功能、胸片等检查3给予止痛、抑制尿酸形成、促进尿酸排泄等对症处理。 医师签名：
