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1、 低血压低血压 恶心呕吐恶心呕吐 呼吸问题呼吸问题 苏醒延迟苏醒延迟 肌阵挛肌阵挛 肾上腺皮质功能抑制 苏醒期躁动苏醒期躁动 目前尚无为大家广泛接受的“术中低血压”定义 常用定义有： 绝对值定义：SBP20%。 组合定义：SBP30%。 Anesthesiology 2007; 10721320 低血压是麻醉中常见问题，澳大利亚事件监测研究（The Australian Incident Monitoring Study ，AIMS）中，在最初报道的4000例事件中， 麻醉期间发生的低血压占438例。 麻醉的各个阶段均可发生低血压，其中诱导期和维持期发生比例最高。 Qual Saf Healt
2、h Care 2005;14:e11 低血压 低血压 组织器组织器 官低灌注官低灌注 肾脏损伤风险 肾脏损伤风险 增加术后死亡率 增加术后死亡率 心肌缺血及心梗风险 心肌缺血及心梗风险 脑卒中风险 脑卒中风险 BijkerJB et al. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15 Barone et al. J Intensive Care Med. 2002; 17: 250 -255. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15. Anes
3、thesiology 2009; 111(6): 12171226. Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15. 术中低血压致不良预后 术后卒中是术后严重但并不常见的并发症 病例对照研究显示 术后脑卒中的发生率为0.09%。 术中低血压可能在术后脑卒中的中发挥了重要作用。 病例对照研究显示，MAP较基线降低30%持续的时间与 术后卒中显著相关。 低血压每多持续1分钟，术后脑卒中风险增加1.3%（低 血压定义为MAP较基线下降30%）。 Anesthesiology 2012; 116:65864 术中低血压（术中低血压（MAPMAP55mmHg55mmHg）
4、增加患者）增加患者急性肾脏损伤（急性肾脏损伤（AKIAKI）、心脏并发症和）、心脏并发症和3030天死亡天死亡 风险，与未发生低血压的患者风险，与未发生低血压的患者相比相比，低血压（，低血压（MAPMAP55mmHg55mmHg）持续时间）持续时间最长（最长（20min20min） 的患者的患者AKIAKI发生的风险发生的风险增加增加51%51%，心脏，心脏并发症并发症的风险的风险增加增加82%82%， 3030天死亡天死亡风险风险增加增加79%79%。 Anesthesiology 2013; 119:507-15 Anesthesiology. 2012:116(6):1195-1203
5、低血压常见的诱因包括：药低血压常见的诱因包括：药 物（物（2626%),%),局麻局麻（14%14%）和低）和低 血容量（血容量（9%9%）。 其中最常见的诱因是其中最常见的诱因是静脉麻静脉麻 醉醉诱导诱导药物等。药物等。 Qual Saf Health Care 2005;14:e11 选择选择对心血管影响小的药物，是避免低血压发生对心血管影响小的药物，是避免低血压发生至至 关重要关重要的一点的一点 实施麻醉深度监测，个体化和精确化使用镇静药物实施麻醉深度监测，个体化和精确化使用镇静药物 平均动平均动 脉压脉压 心率心率 体循环体循环 阻力阻力 动脉动脉 扩张扩张 心输心输 出量出量 心肌心
6、肌 收缩收缩 依托咪酯 无影响 无影响 无影响 无影响 无影响 无影响 丙泊酚 降低 升高 降低 升高 无影响 降低 硫喷妥钠 降低 升高 无影响或 升高 升高 降低 降低 与丙泊酚和硫喷妥钠相比，依托咪酯对血流动力学各参数影响小，在循环稳定方 面有独特的优势，是预防麻醉药物所致低血压的理想之选。 1.ITACCS Summer 2004,p117120. 2. Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303. 3.Anesthesiology 1992;76:725733. 该研究共入选行心血管外科手术的22例心脏病患者，给予依托咪 酯0.3mg/kg诱导。结果发
7、现，诱导后仅有二氧化碳分压较诱导前 显著升高，但在正常临床范围内（*P0.05P0.05）。）。 Burns. 2014 Jun 12. 低血压低血压 恶心呕吐恶心呕吐 呼吸问题呼吸问题 苏醒延迟苏醒延迟 肌阵挛肌阵挛 肾上腺皮质功能抑制 苏醒期躁动苏醒期躁动 苏醒期 躁动 不同于认知不同于认知 功能障碍功能障碍 术后镇痛术后镇痛 不足不足 多数研究见多数研究见 于儿童于儿童 依托咪酯血药依托咪酯血药 浓度过高、镇浓度过高、镇 静过度导致静过度导致 合适的维持剂量合适的维持剂量 足够的镇痛治疗足够的镇痛治疗 重视残余肌松重视残余肌松 术前高危病人筛查术前高危病人筛查 苏醒期躁动苏醒期躁动 充分
8、镇痛充分镇痛： 提高术中瑞芬太尼用量提高术中瑞芬太尼用量: 0.15: 0.15- -0.3 g0.3 g kgkg 1 1 minmin 1 1 多模式镇痛：多模式镇痛：NSAIDsNSAIDs、曲马多、舒芬太尼、右美托咪定、曲马多、舒芬太尼、右美托咪定 长时间手术提前停用依托咪酯，改用丙泊酚长时间手术提前停用依托咪酯，改用丙泊酚 苏醒期躁动的解决方法 低血压低血压 恶心呕吐恶心呕吐 呼吸问题呼吸问题 苏醒延迟苏醒延迟 肌阵挛肌阵挛 肾上腺皮质功能抑制 苏醒期躁动苏醒期躁动 表现为肌痉挛、肌震颤、不自主肌肉运动 机制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体
9、外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制 硫喷妥钠硫喷妥钠 丙泊酚丙泊酚 氯胺酮氯胺酮 依托咪酯依托咪酯 肌阵挛 - + - + 说明：在没有辅助药物（如：阿片类）的情况下出现的肌阵挛 在在没有辅助用药没有辅助用药的情况下，肌阵挛是依托咪酯常见的不良反应，其的情况下，肌阵挛是依托咪酯常见的不良反应，其 发生率各报道差异较大（发生率各报道差异较大（0%0%70%70%）。 根据药物药代动力学特点，按达峰时间根据药物药代动力学特点，按达峰时间 由慢到快的顺序给予镇痛镇静肌松药物由慢到快的顺序给予镇痛镇静肌松药物 合用足够的阿片类药物合用足够的阿片类药物 降低给药速度降低给药速度 依托咪酯
10、诱导后肌阵孪的发生率依托咪酯诱导后肌阵孪的发生率 肌阵挛 1.3% 未发生肌阵孪 98.7% 预注咪达唑仑、芬太尼和预注咪达唑仑、芬太尼和1 14 4诱导剂量的维库溴铵，可减少依托咪诱导剂量的维库溴铵，可减少依托咪 酯引起的肌阵挛。酯引起的肌阵挛。 临床麻醉学杂志2008年；24（5）：418-420 5050- -6060秒秒 依托咪酯依托咪酯0.030.03- -0.05mg/kg0.05mg/kg 9090秒秒 咪唑安定咪唑安定0.015mg/kg0.015mg/kg 9090秒秒 硫酸镁硫酸镁2.48mmol2.48mmol 150150秒秒 舒芬尼舒芬尼0.3g/kg0.3g/kg（
11、或等效剂量的芬太（或等效剂量的芬太 尼）尼） 静静 注注 0.3mg/kg0.3mg/kg 依依 托托 咪咪 酯酯 前前 Anesthesiology 90(1):113-119 Anaeth Intensive Care 2003;31(1):18-20 Anesthetic Pharmacology Acta Anaesthesilo Scand 2003:47(4):482-484 方法一方法一 方法二方法二 方法三方法三 方法四方法四 解决肌痉挛的方法 Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate Journal
12、 of Clinical Anesthesia (2006) 18, 8386 给予给予0.3mg/kg0.3mg/kg依托咪酯前使用依托咪酯前使用1g1g/ /kgkg的瑞芬可显著降低肌的发生率；的瑞芬可显著降低肌的发生率； 无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等副作用，是短小手术降低无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等副作用，是短小手术降低 依托咪酯肌颤发生率的较好选择依托咪酯肌颤发生率的较好选择。 解决肌痉挛的方法 Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of Etomidate induced myo
13、clonus. Journal of Clinical Anesthesia (2009) 20, 601604. 在给予在给予0.30.3 mg/kgmg/kg依托咪酯前使用依托咪酯前使用0.06m0.06mg g/ /kgkg的的罗库溴铵可显著降低罗库溴铵可显著降低 肌肌颤的发生率颤的发生率 解决肌痉挛的方法 组：静注咪唑安定2-3mg,组：静注阿曲库铵0.1mg kg；组：静注芬太尼0.05 mg；-组分别在10-15s内静 脉匀速注入，1 min 后-组分别给予依托咪酯0.3mgkg 预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减少预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减
14、少 依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率。依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率。 不同方法预防依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察 实用医学杂志2010 年第26卷 第5 期 解决肌痉挛的方法 Korean J Anesthesiol 2008; 55: 3057 低血压低血压 恶心呕吐恶心呕吐 呼吸问题呼吸问题 苏醒延迟苏醒延迟 肌阵挛肌阵挛 肾上腺皮质功能抑制 苏醒期躁动苏醒期躁动 依托咪酯依托咪酯剂量剂量依赖性、可逆性依赖性、可逆性抑制抑制1111- -羟化酶，轻度抑制羟化酶，轻度抑制1111- -羟化酶羟化酶， 从而从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成 皮
15、质醇抑制 华西医大华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不良后果的双盲对照研究” 635nmol/L nmol/L 55nmol/L 正 常 生 理 范 围 术前水平 E依托咪酯组 P丙泊酚组 短时麻醉维持，依托咪酯对肾上腺皮质激素 的影响在安全范围内 经数百万例临床应用无不良临床后果的报道（仅经数百万例临床应用无不良临床后果的报道（仅1 1例例7474岁岁ICUICU病人报道病人报道 术后出现肾上腺皮质功能抑制）；术后出现肾上腺皮质功能抑制）； 降低后的皮质醇水平通常仍在正常低值范围内，且肾上腺皮质抑制的降低后的皮质醇水平通常仍在正常低值范围内，且肾上腺皮质抑制的 时间也较短；时间也较短； 对肾上腺皮质的抑制作用可为高应激的手术所抵消。对肾上腺皮质的抑制作用可为高应激的手术所抵消。 Miller Anesthesia Miller Anesthesia （6th 6th eded, 2005:354, 2005:354） 暂时性肾上腺皮质功能抑制并无临床意义 Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13 Decreases endogenous cortisol and aldosterone production/release (reversibl
