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1、ARDS的肺开放策略一、定义RM定义为通过暂时性增加跨肺压（PL）来重新开放那些没有通气或通气差但能重新的肺泡单元。RM策略可以通过普通的ICU通气或高频振荡设备在仰卧位或俯卧时实施。在ARDS运用RM的理由在于：1. ARDS的肺是可复张的ARDS时可通气肺容积减少已经被众多研究包括CT扫描所证实。肺泡萎陷（或不张）原因在于肺间质压及肺体重增加（海绵理论）。一些病人相关因素如肥胖，腹内压增加，不稳定肺泡内高水平的吸入氧水平以及脱机或气道吸引均可加重肺萎陷。应该强调的是ARDS为肺通透性水肿，意味着肺泡不是塌陷的或不含气的，而是充满液体的，也可以充满炎症细胞或血液的。增加PL或者更精确的说是跨
2、肺泡压（肺泡压减去间质压），可以使ARDS的肺重新通气。可以复张的肺数量，也就是肺的可复张性，在545cmH2O压力间，只有肺部体积的很小比例，平均约9%是可以复张的。而有学者发现，如果在ARDS早期给予足够的PL来克服开放压会达到所有肺单元的重新开放。2. 肺单元 COP概念根据这个概念，一旦局部PL能维持小气道和或肺泡开放，闭合的终末呼吸单元就会重新开放。由于终末呼吸单元的部位不同，COP变化很大，从低水平，如10cmH2O到很高水平。在人类，COP值呈高斯分布约25cmH2O或双峰分布接近40cmH2O。需要强调的是，区域COP值从0-60cmH2O，分布很宽。3. 肺复张的益处复张肺是
3、一种通气策略，可以防止VILI。其获益可能源于二个机制。首先是增加通气肺容积，最小化肺的不均一性，增加小肺的容积。其二是防止终末呼吸单元反复的开放与关闭。RM长期之来用于改善氧合，如果其结果确实与肺复张有关就是很好。但是，RM总体效应确切是正效应（减少VILI，改善氧合）与负效应（增加ILI，血液动力学不稳定）之间的平衡。二、肺复张的方法 复张手法，广义上来讲，是基于干预手段使胸廓扩张。气道压力为基础的手法气道压力为基础的复张手法是临床使用最频繁的技术，控制性膨胀（SI）到高的Paw是最常使用的方法。持续气道正压模式维持Paw 3545cmH2O持续 3040 s 是最多报道的方法。早期的方法
4、是间隔大潮气量模仿“叹息”的方法。叹息法可作为单个或连续性方法，在几次呼吸当中以达到高的吸气压，不管是压力控制或容量控制或周期性增加PEEP。 各种方法如逐步增加峰压和或PEEP，以达到减轻SI中的高Ptp。例如，逐步增加PEEP而吸气末峰压固定，或使用固定的驱动压或潮气量，而逐步增加PEEP。通气模式非传统的通气方法，如APRV和高频振荡通气，维持高的平均气道压可能是有前景的复张方法。这二种方法均显示能改善氧合，但无证据表明能减少病死率或改善临床预后。胸壁修饰方法改变胸膜腔，增加及维持Ptp。在总体FRC并不改变的情况下，Ppl在胸腔内可因为地方不同，局部复张或回缩而发生变化。最简单的方法是
5、允许自主呼吸。胸壁主动扩张会降低Ppl，进而降低Ptp。另外，自主呼吸会引起重力依赖位的肺更多的生理有效通气。需要注意的是，当在压力控制通气时，病人作功引起的Ptp会被低估。同时，由于主动呼气可导致潮气量减少，被动呼气引起的肺容积低于FRC。其他胸壁修饰方法包括压缩腹部，引流胸腔积液，松弛胸和腹部肌肉，停止呼气肌活动，促进膈肌活动，采用直立位或俯卧位。这些位置和肌肉活动度的改变可长时间运用，促进Ptp，产生PEEP样的效应。最近的实验性研究发现，给予腹壁-5cmH2O负压可有助于复张及增加PaO2。然而，持续应用可能与血液动力学失调及乳酸酸中毒有关。体位俯卧位通气作为区域复张方法，增加背部Pt
6、p，引起心脏重力转向胸壁腹侧。然而，这种Ptp重分布产生PE EP样的效应会随体位变化而变化。除了增加通气容积，俯卧位通气还能改善通气-灌注比例，增加分泌物清除。最近的有关早期ARDS的前瞻性研究显示，复张手法（叹息扩展至45cmH2O）联合俯卧位通气比仰卧位通气联合相同复张手法引起氧合改善更明显。三、RM手法之间的比较叹息加于通气模式上并不改变PEEP水平，被发现效应持续时间短。实验模型研究发现，最高到180次/小时的频率与血浆炎症标志物水平升高有关。降低频率则降低炎症指标。由于缺乏复张手法后维持通气手段，导致目前对于周期使用叹息法缺少令人鼓舞的数据。最近，比较在肺内及肺外型ARDS模型中不
7、同复张手法策略。所有方法均改善呼吸系统弹性，但是SI（控制性膨胀）诱导更严重的肺泡上皮及mRNA受损，诱导肺内型ARDS肺泡表面活性物质减少更明显。在肺外型模式中，SI及逐步增加SI均导致内皮受损，及血管细胞粘附分子-1增加。应当强调的是，两种RM之间进行完全比较是很难的。例如，19例ARDS病人应用扩展的叹息比单个SI 40 cm H2O持续40秒要取得更好的氧合及高复张容积。 运用二种或更多种RM可能会产生不同的结果。在一组12例ARDS中，我们比较优化PEEP、PEEP递减试验、SI+PEEP优化、叹息+PEEP优化，发现叹息比其他策略产生更好的氧合及呼吸系统好的静态顺应性。Fan等对A
8、LI/ARDS中运用RM进行荟萃分析，他们得出结论RM既不推荐也不禁止，而是多数低氧病人作为一种抢救性治疗措施。另一系统回顾也一推荐在稳定的ARDS病人常规运用RM。应该提醒的是，除了严重低氧性ARDS，RM可能会用于维持安全的氧合水平，RM应该在气道吸引或病人脱机后使用。以下四条对常规使用RM提出了疑问：1、三个随机控制试验并没有证明常规使用RM对氧合改善作用。2、一些安全性问题3、病人间氧合反应存在很大差异。4、评估RM的相关终点事件已经从氧合改善转到VILI的预防了。RM非唯一的方法，由于还没标准化，仅仅是一种限制性技术。早期的RM手法在机械通气过程中使用叹息法，在一次或几次呼吸中因使用
9、的呼吸机不同采取增加潮气量或PEEP水平。调节潮气量和PEEP水平来达到特定的Pplat。Pelosi 等在10例ARDS病人中应用每分钟三个连续性SI，每次目标 Pplat 45 cm H2O。他们发现氧合及肺静态性及FRC均优于每小时1次SI或无SI的ARDS病人。然而，Pplat 45 cmH2O会引起安全性考虑，可能会导致许多安全事件发生。最常被研究的RM手法是控制性肺膨胀，因为其简单易行，对气道给予特定的压力并持续固定的时间。常见的是维持气道压40 cmH2O持续40秒。在一30例ARDS病例的随机控制试验中，SI 压力50 cmH2O持续30秒并不比对照组RM方法产生更好的氧合。在
10、这个研究中，两组病人SI标准化应用，压力与时间的间隔是RM有效性及耐受性的关键。因此，有些学者提出扩展的叹息法的概念，联合低压力水平、渐进上升的压力以及长的持续时间。 压力控制通气联合高PEEP，以及固定的驱动压（吸气压减PEEP）。四、复张反应的监测氧合及呼吸系统弹性改变是最常用于评估复张反应的指标。然而，两者均不能精确反映肺的状态。判断复张成功与否只有在复张结束或中止才能明确。动脉氧合是复张相关的暂时性因素。指脉氧对于动脉氧分压改善并不敏感，但对于复张相关的失饱和却很有效发现。更加具体的，部位明确的精确评估需要通过定量CT扫描评估。床边阻抗断层扫描也能达到分布及动态通气的可视化，但缺乏CT
11、的精确性。测量呼出气CO2及死腔受体内储存的CO2分布数量及变化的影响，不能可靠的反映复张的效果。五、RMs的预测复张并不是没有危险因素的，预测其反应可减少不必要的操作。早期或渗出相的ARDS比后期或纤维化相的ARDS复张可能大。病人特异因素包括ARDS主要的病理因素，总体来说肺外ARDS可容易复张。在影像上弥漫性病变的病人比局部病变更明显者复张成功的可能性更高。PEEP基线水平高与复张效果差有关。重度ARDS比轻度或中度ARDS更易复张。而低胸壁弹性的病人复张成功可能性低。Meta分析发现高呼吸系统弹性预示复张后氧合改善度低。六、RM 后策略Lim研究ARDS三种通气策略对氧合的影响：叹息后
12、使用高PEEP或PEEP不变、单独应用高PEEP。作者发现在第一种策略中氧合更好。另外，作者将其结果扩展至猪的全面研究中。三种ARDS模型（VILI、肺炎、油酸诱导），三种RM手法（扩展SI、SI及压力控制通气），RM后三种不同水平PEEP（8、12、16cmH2O）。他们发现，导致更高氧合的主要因素是RM后PEEP水平。因为PEEP是呼气设置，其应该更符合肺复张后特定水平。这种观点基于PEEP递减试验，是种有意思的调节PEEP方法。七、RM最新进展最近，有关新的RM手法报道已经给临床带来新的信息。这些新数据共同特征是RM期间它们时间、压力-时间的产生。的确，几乎80%的RM后复张容积是第一个
13、5秒后获得的，而后40秒中的35秒用处很少，反而对肺及循环具有潜在害处。在百草枯诱导的大鼠ARDS模型中，Rzezinski等比较单次SI (40 cm H2O 40 sec)与渐进性RM（PEEP 从15cmH2O开始，增加驱动压10cmH2O，每次5cmH2O三次，持续2分钟每次。吸气末压力在12分钟内达到40cmH2O持续2分钟。）与普通SI相比，渐进性RM肺复张及氧合增加更明显，静态肺弹性、肺炎症、肺泡表皮细胞凋亡、肺泡-毛细血管膜损伤更低。RM时间延长可能是渐进性RM总体获益的原因。Steimback同样使用百草枯诱导的大鼠模型，比较每小时180次叹息，Pplat 40-cm H2O
14、与每小时10次叹息，目标Pplat 20或40 cm H2O以及普通SI。结果明显支持低频率叹息以及40 cm H2O Pplat。另外，Riva同样也使用百草枯诱导的ARDS大鼠，比较40 cm H2O 40秒的常规SI与目标压力40 cm H2O，40秒后逐渐下降。两组PEEP均从05cmH2O。PEEP从5cmH2O逐渐增加，能减少过度扩张、肺泡塌陷、型前胶原mRNA表达以及肺静态弹性。40位ARDS病人随机分成SI组或压控通气，相似的压力-时间模式。压控通气显著改善氧合，而血液动力学不稳定显著减少，表现为中心静脉压及肺动脉压下降，以及低右室负荷、高心输出量。RM时气道压快速上升也是RM为什么促进VILI以及血液动力学恶化的原因。总结：评估RM对氧合的影响是不够的，充分的评估必须考虑对血液动力学、肺复张、过度扩张、应力和应变以及生物伤的影响。RM的危险因素既包括肺局部水平（VILI）还包括全身水平。RM对全身影响包括血液动力学损伤或VILI对远处器官的影响。RM是个复杂的程度，还没有标准化。RM效果的主要依赖于肺疾病程度。到目前为止，以前保守的推荐RM不常规运用于稳定性ARDS病人还是有效的。
