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1、痹病治疗必须抓住三个环节,重点解决三大主症 痹病治疗必须抓住三个环节 重点解决三大主症 朱良春痹病与风湿病是同义词,包括骨与骨关节疾病、结缔组织病、免疫缺陷病及其他系统疾病伴发的骨关节病。其病因有二,内因:肾阳亏虚,气血失调;外因:风、寒、湿热。外邪袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,痹痛乃作。如失治、误治、病延日久,正虚邪恋,五脏气血衰少,气血周流不畅,湿停为痰,血凝为瘀,痰瘀交阻,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,胶着难解,呈现虚中夹实,此时病邪除风、寒、湿、热外,还兼病理产物痰和瘀。 为此,在辨证施治时,必须抓住以下三个环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用
2、于机体的优势,始可取得较佳的疗效。经典 1三个环节1.1治证与治病辨证论治是中医学的临床特色。但如果在辨证的同时又考虑辨病,有针对“病”的用药,其结果必能提高疗效。也就是说,要将中医的辨证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。痹病的辨证有虚实之分,实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血,虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚。这反映了不同疾病的共性,虚补实泻乃施治大法。痹病的辨病:疾病自身的病理特点决定了不同疾病存在着特定的个性(同一证型可具有不同的临床特征),治疗用药亦应有所差异。如类风湿关节炎(简称类风关,RA)属自身免疫性疾病,常用淫羊藿、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、免疫球蛋白、类风湿因子、C-反
3、应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者,多选用川乌、桂枝;对湿热痹表现者,多选用草、寒水石、虎杖。验之临床,不仅可改善临床症状,且可降低这4项指标。从病理变化来说,滑膜炎是RA的主要病变,滑膜细胞显著增生,淋巴细胞和浆细胞聚集,滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现,类似于中医瘀血阻络的病机。实验证明,活血化瘀药能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭,病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药,确能提高疗效。化瘀药还可改善软骨细胞功能,促进新骨生成及修补。“久必及肾”,“肾主骨”,加用补肾药如熟地黄、补骨脂、
4、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等,对RA的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用,且能巩固疗效,防止复发。日本木村正康氏报道:辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用,且可控制血管增生及滑膜细胞增殖,从而控制RA病情进展,其效果不仅不次于氢化可的松,而且还具有对慢性炎症,尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。复习文献,也得到了印证辛夷治痹的线索。本经曰:“主五脏身体寒热风”;别录曰:“温中解肌,利九窍”;日华子本草曰:“通关脉瘙痒”。对于增生性关节炎,我常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙,可延缓关节软骨退变,抑制新骨增生。同时,对于颈椎增生者,常用大剂量葛根,腰椎增生加用
5、川续断,以引诸药直达病所。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病,常用大剂量土茯苓、威灵仙、萆薢降低血尿酸指标。对于强直性脊柱炎,常用鹿角、蜂房、穿山甲、天南星、蕲蛇以活血通督,软坚散结,除痹起废。对长期使用激素的患者,在逐渐减量的同时,给予补肾治疗,用穿山龙、地黄、淫羊藿等,可尽快撤除激素,防止反跳。总之,辨证论治与辨病论治密切结合,对于研究疾病与证候的关系,探索临床诊治的规律,拓宽治疗思路,提高临床疗效,都是很有意义的。1.2扶正与逐邪痹病的治疗原则,不外“寒者温之,热者清之,留者去之,虚者补之”。如初起或病程不长,风寒湿痹自以温散、温通为正治,湿热痹则以清热利湿为主。久病则邪未去而正已伤,故其证多
6、错综复杂。久病多虚,久痛入络,而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结,如此则邪正混淆,胶着难解,不易取效。当以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。张介宾说:“痹证大抵因虚者多,因寒者多,惟气不足,故风寒得以入之;惟阴邪留滞,故筋脉为之不利,此痹之大端也。”我也体会到,痹证之形成,与正气亏虚密切相关,即其初起,也要充分顾护正气。 我一般不用防风汤、羌活胜湿汤之类,自拟温经蠲痛汤:当归、熟地黄、淫羊藿、川桂枝、乌梢蛇、鹿衔草、制川乌、甘草。风胜者加青风藤、钻地风;湿胜者加苍术、白术、生薏苡仁、熟薏苡仁;关节肿胀明显者加白芥子、穿山甲、泽兰、泽泻;寒胜者加制川乌、制草乌、制附片;痛剧者加炙全蝎或炙蜈蚣、制南星
7、3060g;刺痛者加地鳖虫、三七、延胡索;体虚者增淫羊藿剂量至2030g,并加炙蜂房;气血两亏者加黄芪、党参。若病久失治,阴阳气血亏损,病邪深入经隧骨骱,正气既已不足,诸邪混杂,更难剔除,筋骨损害,疼痛持续,此际应当扶正与逐邪并重,扶正不仅着眼于气血,更要考虑督脉与肾,盖肾主骨,而督脉总督一身之阳也。常用黄芪、当归补气血;淫羊藿、鹿角片、地黄、蜂房补肾督;逐邪则多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鳖虫之类虫蚁搜剔之品,配合川乌、桂枝之温经散寒;苍术、薏苡仁、萆薢之健脾除湿。俾正气充足,邪无容身之所,则阳得以运,气得以煦,血得以行,而顽疾斯愈矣。 病案举例:周某,男,68岁,退休工人。双侧腰腿疼痛、麻木2个
8、月,不能行走,邀余出诊。顷见口干,便秘,舌质红,苔薄黄,脉弦。CT示:L4/5椎间盘膨隆退变;L3/4,L5S椎间盘突出;L2S1椎管轻度狭窄;椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹,当予益肾壮督通络之剂。处方:生地黄、熟地黄、全当归、鸡血藤、豨莶草、炒延胡索、全瓜蒌、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、甘草,10剂。益肾蠲痹丸4g,每日3次,饭后服。嘱卧硬板床休息。 二诊:药后疼痛大减,能自行上、下楼梯,口干、便秘亦除。舌红,苔薄黄,脉细小弦。仍以上方加桑寄生、川续断,14剂。三诊:服药后疼痛已除,活动自如,惟足趾麻木,夜间下肢肌肉痉挛,有时便秘。舌红,苔黄腻,脉细弦。此气血
9、不畅,络脉欠利,营阴亏耗,续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治:生白芍、豨莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤、生地黄、生薏苡仁、熟薏苡仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花、甘草,14剂。四诊:诸症均除,黄腻苔亦退,予益肾蠲痹丸连服36个月以资巩固。随访未见复发。 按:椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰腿痛进行治疗,我对此首先注重肾虚之内因,因肾虚局部气血不畅而致椎间盘及纤维环退变,椎管内骨质增生,导致椎管狭窄,加之久坐、弯腰工作,更加重其病变程度。本病的外因多为感受寒、湿之邪,使局部气血不得流通,络脉痹阻,而且骨质增生对周围组织的压迫又加重了络脉痹阻这一病理改变,此二者相互作
10、用,使纤维环这个原本血供就少的组织代谢更加减慢,退化加速,弹性日渐减退,故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因,均可使纤维环破裂、髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。揆其病因病机、临床表现,无疑属于骨痹、顽痹范围,以补肾、壮督为主,用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断;同时针对病变予以祛瘀通络、蠲除痹着,用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等;疼痛甚者选用延胡索、当归、赤芍、白芍以活血定痛;偏寒者加制川乌、制草乌;偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。如是扶正与逐邪并进,方能达满意疗效。当然,有些重症患者,必须综合治疗,如配合针灸、推拿、牵引等。至于活血化瘀之用,即使
11、脉、舌并无瘀症可辨,但本病病理改变必有瘀阻,故虫蚁之通瘀搜剔亦必不可少。1.3通闭与解结 痹者闭也,其初起经脉即为风寒湿热之邪阻遏,证见关节疼痛、肿胀、重着、屈伸不利。所以视其证象,寒者热之,热者寒之,是为正治,此间还须突出一个“通”字,即流通经络气血之谓。 风寒湿痹,祛风、散寒、逐湿,必温而通之,即使正虚,选药如地黄、当归,亦具流通之性,当归为血中气药,地黄本经亦言其“逐血痹”,非同一般呆补之品。 热痹虽以“热者寒之”为基本原则,但痹证的病理特点是“闭”,虽为热邪入侵,亦须致气血痹阻始能发病,如仅用寒凉清热,则不能流通气血,开其痹闭。故治热痹,多用苦辛寒方,辛即辛通也。金匮白虎加桂枝汤,也多
12、援用于痹证发热、关节肿痛;圣济总录热痹门五方,或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝,或以生地黄配附子,或以芍药、玄参、麦冬配羌活、桂枝;叶天士治热痹,石膏配桂枝共3条,羚羊角配桂枝共6案,皆其范例。 我治热痹常佐以温通之品如制川乌、制草乌、桂枝等。对风寒湿郁久化热证,曾制“乌桂知母汤”,方以川桂枝、制川乌、制草乌配生地黄、知母、寒水石。在寒水石与石膏的选用上,我喜用寒水石,鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛、大寒,味辛能散,大寒能清,两药均具清热泻火、除烦止渴之功。然寒水石味咸,入肾走血,所以不但能解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤、血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。更以知母清阳明之热,生地黄凉血滋阴,佐以
13、乌头、桂枝温经开痹,入营达卫。运用多年,疗效较佳。 至于温热药与清热药之药量比例,应因证制宜。如风、寒、湿、痰、瘀阻络,郁久有化热之势,症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外,主要鉴别点为舌红、口干、苔燥或苔薄白罩黄。见上述任一表现,即在乌桂知母汤中调整桂枝、知母用量,以防郁热萌起,桂枝用6g,知母用1015g。寒、湿、痰、瘀郁久化热时,除关节症状外,主要鉴别点为口干而苦、口干欲饮、舌红、苔黄。若上述症状中任何两点可见,即以此汤变通,予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓,视寒热进退而增减剂量。对寒象重而热象轻的,关节虽灼热,但仍以温为适者,一般制川乌、制草乌各用15g,川桂枝用1015g,清热药
14、选用土茯苓45g,知母10g。如寒热并重,温药用量同前,清热药选寒水石20g,广地龙10g,忍冬藤30g。对寒象轻,热象重者,制川乌、制草乌各用68g,川桂枝用6g。清热药除甘寒清热外,还加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者,加用肉桂、干姜以温中运脾;如兼见发热,血沉、抗“O”增高,可加葎草、虎杖、青风藤,既退热又降血沉、抗“O”;如大便秘结,大黄可用至1520g。 典型病案1:马某,女,49岁,工人。双手指关节畸形、肿痛已4年,右手为甚,晨僵1.5h。口苦,咽燥,苔薄黄腻,脉细弦。辅检:RF:1:50,CRP12.7mg/L,IgG18.8g/L,mp37,CIC阳性,ESR4
15、8mm/h。此类风关之顽痹也,予蠲痹通络,散肿止痛。处方:穿山龙50g,生黄芪、炒延胡索、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g,炒白芥子20g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。14剂。益肾蠲痹丸(浓缩丸)4g,每日3次,饭后服用。 二诊:手指肿痛稍减轻,但服丸药后胃脘胀痛难忍,不能续服,询知其既往有慢性胃炎史,宜参用护胃之品。上方加生代赭石、蒲公英各30g,莪术、凤凰衣各6g。14剂。三诊:药后手指肿痛轻减,畸形略有好转,脘胀痛已除,晨僵时间0.5h,惟大便日23次,苔薄黄腻。原法继进,上方加淫羊藿15g,去生代赭石。14剂。 四诊:述前药服后诸症逐步
16、缓解,除手指畸形未复外,几如常人,自以为已愈,故自行停药。近1周来,手指肿痛复见,晨僵2h,两膝疼痛,苔薄,脉细弦。此复发之征,需坚持服药,方可稳定。处方:穿山龙50g,土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g,独活20g,淫羊藿、徐长卿各15g,乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g,甘草6g。30剂。另服益肾蠲痹丸4g,日3次。 按:患者病已4年,双手指关节变形、肿痛,初诊用黄芪、当归以补气血,复以5种虫类药配合流通气血、泄化痰浊之品,通闭解结。二诊后肿痛减轻,晨僵时间亦缩短,惟脘胀不适,乃加调胃之品。四诊时症状已基本消失,但停药4个月后肿痛复见,说明对顽痹这样的病证,即使在临床症状消失后,也还须坚持服药,以期巩固疗效。穿山龙对细胞免疫和体液免疫均有调节作用,改善心血管功能,还有镇咳、化痰、平喘等功效。治疗风湿类疾病及慢性肾病、肾功能衰竭等,参用本品颇能提高疗效,增强机体抗病能力,但用量需大,少则无效,一般每日用4050g。因其性平,不论寒、热、虚、实、均可伍用。实验证实,大剂量穿山龙能
