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1、 方剂学 75 邓中甲 实脾散上一节课讲到实脾散，它的证候分析和配伍意义，后面归纳了它的配伍特点。临床应用变证要点阴水。身半以下肿甚，舌淡苔腻，脉沉迟。阴水，也就是阳虚水不化气，水湿停留，泛滥水肿，身半以下肿甚，这是阴水的特点。我们治疗阳水，上半身先肿，以上半身为主，阴水下半身为主。胸腑胀满是由于水湿阻滞气机，这是实脾散证的一个特点。所以它行气利水。舌淡苔腻，脉沉迟。也反映了水湿内停，脾肾阳气不足。随证加减 如果出现气虚见证，气短乏力，倦怠懒言，可以加黄耆，增加补气力量。 如小便不利，水肿程度较重，(这方利水力量稍显不足)，可以加猪苓、泽泻。(和茯苓联用，利水渗湿消肿力量更强) 如大便秘结(腑
2、气不通)，酌加牵牛子，泻下通利前后。使用注意阳水实证，非本方所宜。(水肿基本有阳水、阴水两大类，如果阳水实证，不宜使用)实脾散是治疗阴水的一张代表方。萆薢分清饮 二类方杨氏家藏方主证分析下焦虚寒之膏淋，白浊。(它有一定的肾阳虚，下焦虚寒。肾及膀胱)阳气不足，水液得不到温化，水液得不到温化就会造成清浊不分。所以萆薢分清饮主要用于肾及膀胱的阳气不足。水液得不到正常气化。清浊不分，清浊杂合而下，导致膏淋、白浊。主要主治虚寒型的膏淋、白浊。 下焦虚寒 湿浊不化 肾失封藏：小便频数 阳虚不化，清浊不分：小便混浊，白如米泔，凝如膏糊。 舌脉：舌淡苔白，脉沉。 下焦虚寒，湿浊不化，这个时候作为膀胱气化也会不
3、利，开而不合，肾失封藏，可以伴随有小便频数。阳虚不化，清浊不分，小便混浊，可以白如米泔，凝如膏糊。比较黏稠，则可凝如膏糊。舌脉像主要反应初下焦虚寒，阳虚特点。舌淡苔白，脉沉。所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的。但一定要注意，这个膏淋、白浊是阳虚型的，膏淋、白浊可以有阳虚型的，有气虚型的。实证可以有湿热型的，这是指的下焦阳气不足，清浊不分，气化不利所造成的膏淋、白浊。这是一个常用方。功用温肾利湿，分清化浊。这治法体现两个方面，(1)湿浊型，寒湿，由于阳气不足以后，气化不利，水湿停滞。(2)人体的正常津液成为异常病理产物，又会影响到气化，影响到分清化浊功能。所以清阳利湿和分清化浊相结合。是这个方治法
4、上的特点。方解 君 萆薢 分清化浊，长于治疗小便混浊(不管是湿热型、寒湿型的) 臣 菖蒲 芳香化湿，又化湿开窍，作用于心及小肠，间接有助于泌别清浊 佐 益智仁 温肾阳，也有帮助温阳化气基础上，缩泉(治疗小便太多)。 乌药 行气，温暖下元所以萆薢分清饮的作用以泌别清浊为主。同时结合温肾利湿。是治疗虚寒型的膏淋、白浊的一个基础方。运用辨证要点小便混浊频数(膀胱气化失常)，舌淡苔白，脉沉。随证加减兼虚寒腹痛(虚寒型，下元阳气不足，产生内寒)，加肉桂、茴香(温阳祛寒而止痛)；久病气虚(短气、乏力)，加黄耆(升提固摄)，白朮(燥湿)。白朮的燥湿和黄耆本身有利水作用，在补气基础上有助于祛除湿邪。治疗小便混
5、浊，频数。使用注意湿热白浊(往往和湿热下注有关)，非本方所宜。萆薢分清饮还有一张方，是医学心悟程锺龄的方。我们教材的附方。这方是在杨氏家藏方治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上，改变而来。在这个方里，萆薢、菖蒲，原方的君、臣药还在，同时它用了黄柏、车前子这些清热利湿的药。清热利湿力量增强了。又结合像莲心这些可以有一定的清心作用。茯苓、白朮健脾渗湿燥湿。所以整个方改造以后，偏于凉性。长于清热利湿。同时萆薢、菖蒲还是能泌别清浊，这样的方，它长于清热利湿，结合分清化浊，用于湿热白浊。就是湿热引起下元泌别清浊功能障碍，小便混浊，尿有余沥。也就是湿热下注以后影响膀胱气化，舌苔黄腻是反应出性质属于湿热的一个佐
6、证。通过这个方的结构，和前面杨氏家藏方的萆薢分清饮相比较，可以领会治疗膏淋、白浊的，属于虚寒型和湿热型的两种治法差别。以便临床选用。祛湿剂前面我们讲了，第四节讨论完了。温化寒湿讨论完了。 第五节 祛风燥湿适用病证风湿在表所致头痛、头重。风湿在表，或风湿浸渍在骨节筋肉，总体来说，风湿引起的痺证。配伍用药祛风胜湿药为主，常配活血药，补养气血药，补益肝肾药。但是要根据疾病的新病、久病。来采取不同的配伍。祛风湿药如果用于新病，往往整个方祛风湿药为主。有的是配一点活血药。治风先治血，血行风自灭。如果是久痺，痺证日久，往往伤号气血，同时肝肾也不足，这时候，要祛风湿药和补养气血的药，和补益肝肾的药相结合。这
7、是配伍祛风胜湿。这类方剂的常用药物特点。羌活胜湿汤 二类方 脾胃论李东垣的羌活胜湿汤，也是临床的常用方。主证证候特点风湿在表的痺证。头痛、身重、腰膝疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。风湿在表是由外邪引起。风湿侵犯体表，太阳首当其冲。造成这种风湿犯表这个原因呢，或者汗出当风，或者久居湿地，跟环境、气候、人的起居有一定关系。造成了风湿侵袭肌表，客犯经络，这个很重要。风湿侵犯，可以有侵犯体表皮毛为主，可以有客犯经络，经脉为主的。羌活胜湿汤它强调的，主治证候主要是侵犯肌表。反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。临床表现因为外来风湿，伤于风者上先受之，头痛、身重、腰膝疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。这是一种由外邪引起的
8、痺证。头痛，腰背疼痛。这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的。它偏于上半部为主。因为伤于风者，上先受之。它是一种用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多，新病不是旧病，上半身为主。至于身体沉重是挟湿，风邪挟湿。风湿的特点。苔白偏于寒证，风湿偏于寒，脉浮是反映出有表证，一定的表证。从羌活胜湿汤的主治证候来看，外来风寒湿，风湿偏寒。风寒湿引起的头身疼痛，沉重。甚至于到腰背疼痛不能转侧。骨节经络风湿阻滞较重，和我们前面解表剂所学习的，九味羌活汤很类似。为什么呢？外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。那临床证候表现上有什么差别呢？这是在临床运用这两个方，理解这两个方病机上应当比较，学习当中的一个重点问题。
9、九味羌活汤羌活胜湿汤病机外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病风湿在表所致头痛、头重。临床表现强调外感，邪犯皮毛，风寒挟湿同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节可以身体酸楚疼痛体表表证比较突出恶寒 发热 无汗(这组表证比较突出)虽然是外来的风湿，也是偏寒的。风寒湿侵犯肌表。它突出的反映在侵犯到肌肉、经脉、骨节，造成以头痛、身重，腰背疼痛，难以转侧，这组痺症状为主。而相对的寒热表证不一定显著。 九味羌活汤还有邪热内蕴，除了外来风寒湿邪，还有内热，可以反映出口苦，口渴，所以方中还配伍生地、黄芩，针对这个内热。外来风寒湿，风湿偏寒，引起头身疼痛，沉重。甚至于腰背疼痛不能转侧。骨节经络风湿阻滞较重，但没有内热。辛温
10、解表剂的一个时方，祛风胜湿止痛祛风燥湿九味羌活汤所体现出来的治法和功用，祛风胜湿止痛是它的特点。外来的风湿为主，引起的头痛、肩背重痛，疼痛为主。功用祛风胜湿止痛。 君 羌活 祛风胜湿止痛，入太阳经 独活 祛风湿止痛，入少阴经 臣 防风 走十二经，祛风胜湿止痛很好 蒿本 治巅顶头痛也能祛风寒止痛，止痛力量较好， 佐 川芎 治头痛，既祛风止痛，又活血止痛 蔓荆子 治头痛 使 甘草 调和药性，缓和药性配伍来讲，羌活独活并用，羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，它主要入太阳经，独活入少阴经，它作用层次较深，也能祛风湿止痛，入少阴经主要侧重于治疗下半身，联用是可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以来，开始用羌
11、活后，羌活用得非常多，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了。改变了以往只是麻桂剂的这个情况，防风、蒿本作为臣药，防风，说它走十二经，祛风胜湿止痛很好。和羌活联用，也示一个常用的配伍组合。因为它是风中之润剂，是风药，祛风胜湿止痛而不燥。君臣药这四味联用，在散风胜湿止痛上力量较好。川芎是治头痛要药。我们在治风剂的川芎茶调散里边，曾经重点讨论过这个药，川芎治头痛，不仅能治疗外邪引起的头痛，也能治疗其他类型的头痛。特别包括血瘀头痛这些，川芎既能祛风止痛，它辛散可以祛风止痛，同时也有活血止痛作用。在这方里用它，既增强止痛作用，又体现了治风先治血，血行风自灭的一种协同作用。增强全方止痛作用，特别止头痛
12、。蔓荆子也是常用的治头痛的药物。全方因羌独活联用，蒿本、川芎，使全方辛散温燥，止痛力量较强，有甘草能够缓和调和全方。避免这种辛散太过。使药兼佐药的含义。从羌活胜湿汤组成来看，祛风胜湿止痛力量相当强。这里我们提到九味羌活汤，和羌活胜湿汤比较，前面讲了。用药比较，九味羌活汤在止痛力量上，没有羌活胜湿汤集中，特别是头身疼痛。羌活胜湿汤治头痛力量还相当强，而且九味羌活汤是外有风寒湿邪阻滞，内有蕴热，所以它还有生地、黄耆。羌活胜湿汤纯属辛散，温燥之品为主。所以临床运用要考虑到这一点。临床运用辨证要点头身腰背重痛为主，苔白，脉浮。使用基本依据是以风湿疼痛为主的。苔白，脉浮，有一些外邪引起。随证加减考虑到这
13、方纯属温燥之品，如果外来风湿之邪，阻滞在经络，骨节化热，局部发热，甚至于红肿，兼有热像，那要加黄芩、黄柏、知母这些，既能制约那些止痛药的温燥，又能解除郁热。如果湿重，要增加燥湿力量，燥湿辛散水气，加苍朮、细辛。细辛本身也能治少阴头痛。附方： 蠲痺汤杨氏家藏方组成当归、羌活、姜黄、黄耆、白芍、防风、甘草、生姜。功用益气和营，祛风胜湿。主治风寒湿邪闭阻经络之证，肩项臂痛，举动艰难，手足麻木。蠲痺汤也是临床常用的一个方，它有益气和营，祛风胜湿的功效。所以仍然用于风寒湿邪痺阻经络，导致肩、项、手臂疼痛，或者疼痛到活动不利，往往内在本身就有风寒湿邪阻滞，又有外邪引动，这种情况实际上临床居多一些，由于经络
14、阻滞，气血运行不利，平常有出现手足麻木，这些也有一种气血营卫不和的表现。由于气血营卫亏虚不足，不和，常容易手足麻木。一但风湿邪阻滞加重，甚至于肩项臂痛，举动艰难，这个和前面的羌活胜湿汤比较，邪盛、邪实，有一定的正虚，正气失调，所以组成当中，蠲痺汤也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛，这个是治法上一致的，祛风胜湿。同时在这个基础上，这方里有当归用来养血，当归、白芍可以养血，黄耆可以益气。补益气血，可以调和营卫，用姜黄可以通经活血止痛，用甘草调和药性。蠲痺汤不仅考虑到祛邪，也考虑到调正，不仅考虑到风湿，也考虑到风湿影响络脉，血络、经络不通，所以考虑面比较全，是邪正兼顾的一个方。常用于痺证，风寒湿邪痺阻
15、经络，气血营卫又不和的这类病变，所以它益气和营，祛风胜湿。这是羌活胜湿汤的一个附方。独活寄生汤 一类方 千金要方祛风胜湿的第二张方，一类方，重点方。独活寄生汤出在唐代，孙思邈的千金要方。它也是常用于治疗痺证。祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯，属于痺证为主的。独活寄生汤在治疗痺证是痺证日久，它是用于久痺。久痺之后，风寒湿邪反复侵犯，滞留日久，往往影响人体正气，造成肝肾两虚，气血不足。从临床表现来看，痺证日久以后，肝肾亏虚，它痺证，风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在，腰膝疼痛痿软，肢节屈伸不利或麻不不仁，这组表现，它既有邪实的特点，又有正虚的特点。痺证，风湿阻滞在经络骨节，腰膝疼痛，这有邪实的一面，这种风湿阻滞之后，气血不通，日久影响肝肾，从肢节屈伸不利可以反映出来，古人说，伸而不屈，属于骨病，屈而不伸，属于筋病。肝主筋，肾主骨。它这个所以发展到肢节屈伸不利，功能障碍，这是涉及一个久痺影响到肝肾。麻不不仁也是一种气血不足。从正气来说，气血不足还可以从畏寒喜温，肝肾阳气不足，不能温煦，心悸气短，气血不足，气虚出现气短，血不养心出现心悸，舌
