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1、论“火郁发之” 李士懋 撰文“火郁发之”，首见于素问六元正纪大论。郁者，抑遏之谓；火郁，乃火热被郁伏于内不得透发而形成的病理改变。发之，是火郁证的治则，即疏瀹气机，使郁伏于内之火得以透达发越而解之意。引子对于火郁证，我们是在赵绍琴老师的启发下，于毕业20多年后才逐渐认识的。此前由于对该证不认识，误治者不知有多少，其中有几例教训颇深。武某，女，32岁，家属。1963年12月7日诊：产后恚怒，致头痛心悸，肢冷畏寒，厚被热炕犹觉周身寒彻，面色青白，舌质略红，脉沉弦躁数。余以为产后多虚，肢冷畏寒，当属阳虚，迭进四逆、参附之剂。附子由三钱渐增至三两，经旬肢冷畏寒不解，反增神识昏昧。百思不解，束手无策，病
2、人遂住院治疗四月方愈。20年后，学了赵绍琴老师“论火郁”一文后，恍悟此证为郁热，乃吾误治。1976年吾患胃病，胃脘冷如冰，胃中嘈杂呕吐。慈母为吾缝一棉背心，捂在脘腹，仍冷；后又在背心里边缝一块老羊皮，亦不觉暖，尤于骑自行车时，胃冷仿佛未穿衣，寒风直透于里。曾服理中、大建中、吴茱萸汤等，均未效。后经内兄田荫杰宗泻心汤意，因当时无黄连，改用胡黄连代之，连服7剂而愈。何以明是寒甚，服热药无效，加寒药后愈？可见寒者未必皆阳虚。1982年治学生姚某，下利半月，日五六度，小腹冷如冰，他医曾以寒利而予理中、四神等无效。余以其脉沉躁数，诊为火郁迫津下泄而为利，予四逆散合葛根芩连汤，2剂而愈。此例是笔者明确地以
3、火郁理论指导治疗的首例火郁证。杨某，女，23岁，社员。1987年7月23日诊：时值暑伏，酷热难耐，余正坦胸读书，汗流浃背，突来一农妇，身着花布棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。诉产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。腹满不食，恶心呕吐，溲涩少，便垢不爽。曾服多种抗生素，输液打针，中药曾予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，终未见效，恙已一月半矣。脉沉滑数，舌红苔黄厚腻，面垢。证属：湿遏热伏。法宜：化湿透热。方宗：升降散合葛根芩连汤主之。 僵蚕12g 蝉蜕4g 姜黄9g 大黄4g 葛根12g 黄芩10g 黄连10g 茵陈15g 石菖蒲8g 藿香12g 苍术
4、12g 川厚朴9g 半夏9g7月27日二诊：服上药一剂即脱棉衣，又2剂腹胀、呕吐皆止。尚觉倦怠，纳谷不馨。予清化和胃之剂善后而愈。按：涩痢留邪，湿热蕴阻，阳气被遏而身寒肢冷。沉脉主气，气血被郁而脉沉，沉而有力。脉滑数为热郁，且苔黄腻舌红，据舌脉不难诊断为湿热蕴阻，阳遏不达之证。清化湿热，宣畅气机，透热外达，恶寒随之而解。肢冷、腹冷，周身冷等，乃临床常见之症。阴盛或阳虚固可冷，然阳郁而冷者亦不少见。若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，甚至冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。若脉虽沉数，然按之无力，当属虚寒。凡脉沉而无力者皆虚，且愈虚愈数，愈数愈虚，当予温补，不可误作火郁，犯虚虚实实诫。此例与前述
5、之武某病状相似，未再蹈温阳之覆辙，而以火郁理论为指导，竞获突兀之疗效，益感火郁理论对临床的指导价值，由此对“火郁发之”进行了深入学习，大有别样洞天之感。理论上悟透了，临床上运用起来更为自觉，心底也多了几分把握。复经30余年的学习、实践，体会渐有拓展，故决心撰写火郁发之，以求正于明者。火郁证的临床特点因火郁证包括范围甚广，且致郁因素不同，所郁部位有别，郁闭程度不等，正气强弱之殊，兼杂邪气之异，因而表现得纷纭繁杂。尽管千差万别，但由于都具火郁于内这一共同病理基础，故临床有其共性可循。下面从脉、舌、神、色、症几个方面加以叙述。1、脉 典型的火郁脉为沉而躁数，气血不能外达以鼓荡血脉，故脉沉。凡火郁证，
6、皆有气郁不畅这一共同病理改变，故脉皆当沉。恰如四言举要所云：“火郁多沉”。躁数之脉，乃火热被遏伏之象。火热属阳，主动。火热被郁于内，必不肯宁静，奔迫激荡，致脉沉而躁数。此脉在火郁证的诊断中，具有极为重要的意义。关于躁数脉，在内经、伤寒论中都有很多重要论述。素问评热病论：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食名阴阳交，交者死也”；“汗出而脉尚躁盛者死”。伤寒论：“脉数急者，为传也。”数急即躁数之脉。火郁脉若兼邪不同，在沉而躁数的基础上，亦出现很多不同的变化。寒束热郁者，当沉紧而数；湿遏热郁者，当沉而濡数；气滞而热郁者，当沉弦而躁数；热郁者，脉见沉而躁数。火郁脉兼正气虚者，则在火郁
7、脉的基础上，出现相应的正虚之象。如阳虚而兼火郁者，脉沉躁数而按之减，且伴虚寒之象；若兼气虚者，脉亦躁数按之减，伴气虚之象；兼血虚者，脉躁数且细减，伴血虚不荣不华之象；兼阴虚者，脉沉躁数且细，伴阴虚阳亢的虚热之象。总之，火郁有兼夹者，其脉多变，难以遽断，须仔细斟酌。2、舌 火热郁闭，不得外达而上灼，其舌当红。由于火郁轻重之不同，舌红程度亦有差异。轻者，舌质可无改变，但必不淡；郁热初起者，可舌边尖红，或舌尖起栗点；重者红；再重则绛而少津，甚至绛紫干敛，或舌謇。3、面色 面色当红而滞，总有一种热邪拂郁不达的红而黯滞之感。4、神志 轻者心烦少寐，重则谵语、狂躁，甚至昏厥。5、症 内呈一派热象，如渴喜冷
8、饮、口哕喷人、气粗喘促、胸膈灼热、溲赤便结或下利臭秽等。外呈一派寒象，如恶寒肢厥，甚至通体皆厥，或脘腹冷、背冷等。由于热郁部位不同，尚兼有不同脏腑见证。如心经郁热，见烦躁不寐、谵狂昏厥、斑疹疮疡、口舌生疮等；肺经郁热，见咽痛咳喘、胸闷胸痛等；肝经郁热，见头晕目眩、胁肋胀痛、烦躁易怒、抽搐瘛疭等；脾经郁热，见身热倦怠、呕吐、下利、脘腹胀痛、牙痛龈肿等。这些症状可呈现全身性的反应，也可仅见于局部，如头痛、耳鸣、目痛、目赤、鼻干、浊涕或清涕、龈肿、牙痛、唇肿、咽干、咽痛、咳喘、心悸、溲淋痛、魄门热、肢体某局部热、手心热、足心热等等。其外寒，亦可仅表现于局部，如头怕风、眼迎风流泪、背冷、腹冷、肢冷、手
9、足冷等。只要脉见沉而躁数，皆以火郁解之。火郁证的治则火郁证的治则，概括起来就是清透二字。有热固当清，有郁固当透。清透乃指郁热中的实热而言。若虚实相兼者，则扶正伍以清透；若纯为正虚所致者，则扶正可也。“火郁发之”，王冰以汗训发，失于偏颇。发之，固然包括汗法，然其含义远比汗法要广。凡能畅达气机，使郁热得以透达于外而解者，皆谓之发。张景岳喻之“如开其窗，揭其被，皆谓之发。”如何使气机畅达？原则是赵绍琴老师提出的：“祛其壅塞，展布气机。”祛其壅塞是方法，是手段；展布气机是目的，是结果。只有气机畅达，方能使郁闭于内的火热之邪透达于外而解。如何祛其壅塞？首先要分析致郁之因，采用针对性措施，以祛其壅塞，使气
10、机得以展布。（一）寒邪外客而阳气被遏致郁热者，当发汗散寒，使玄府开，气机畅，郁热透达于外而解。请读者留意，我这里说的发汗散寒法不仅限于表证。寒客肌表，卫阳被遏而热郁者，法当发汗散寒；若寒客五体、五脏、六腑、官窍，同时伴有阳气被遏而成郁热者，亦当发汗散寒，祛其壅塞。素问缪刺论曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”这段经文说的是外邪所客，然外邪分阴阳两类，温热之邪从口鼻而入，首先犯肺；阴邪则首客肌表皮毛，次递传入五体、五脏、六腑。又如素问痹论云：“风寒湿三气杂
11、至，合而为痹也。”可风寒湿三气相合为痹，亦可风寒湿以一气为主而成痹者。痹者闭也，经脉不通，气血不行，亦可阻遏阳气而为郁热。其痹阻的部位，可为皮肉筋骨的五体痹，亦可内入脏腑而成五脏痹、六腑痹。因寒客所引起诸病，首当祛寒，无论在表在里，皆当汗而解之。所以，对于寒客热郁者，发汗散寒，即是祛其壅塞，展布气机。（二）湿遏阳气化热而成热郁者，虽亦为客邪，亦首当祛邪。然湿之外客，多为内外合邪，先有内湿，方招致外湿。治湿，当芳化渗利分消走泄，兼表者可疏化，正如张仲景所云：“若治风湿者，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”此即祛其壅塞，展布气机。（三）温邪自口鼻而入，首先犯肺，可有卫气营血之传变。温病只要有热邪存在
12、，无论卫气营血，概属郁热。温病初起之辛凉宣透，即祛其壅塞，展布气机；气分证的清下二法，亦祛其壅塞，展布气机；营分证的透热转气，亦祛其壅塞，展布气机；血分证的凉血散血，散即透散之意，亦是祛其壅塞，展布气机。（四）七情内伤，气郁化火而为郁火者，当调畅气机，使郁火得以透达。（五）内生五邪蕴久化热而成郁热者，当针对致郁之因而祛之。气滞致郁者当疏达，血瘀致郁者当活血，痰湿致郁者当涤痰化湿，热结致郁者当攻逐热结，食积致郁者当消导。凡此，皆为祛其壅塞，展布气机。（六）正气虚馁而致郁热者邪阻固可气机不通，而成郁热；正虚无力运行，气机亦可不通而为郁热。治之当扶其正，使升降出入之机得复，郁热方能透达。阳虚者温其阳
13、，阴虚者滋其阴，气虚者补其气，血虚者益其血，务使气机畅达，郁热方得透解。论“寒凝散之”李士懋 撰文阴邪外袭，可袭于表、亦可袭于里。阴邪包括寒与湿，或夹风而为风寒、风湿。因与阴邪相合，则其性从阴。阴邪袭里者，主要指寒邪。湿邪是以脾胃为中心，阳湿归于胃，阴湿者归于脾。湿邪袭里，主要见脾胃及六腑病变。寒邪袭里，则六腑、五脏皆可客之，远较湿邪广泛且多见。湿邪蕴里者，主要治则为化湿，或健脾化湿，或淡渗利湿，或清热化湿，或苦燥化湿，或风药胜湿等。此时用风药，已不在于发汗，而在于升发清阳。脾以升为健，脾升方能化湿。故这里讨论的阴邪袭里，主要讨论寒邪所袭者。寒邪袭里，有两个途径：一是传变，由表及里，逐渐形成里
14、寒证；素问缪刺论：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”这就是寒邪由表及里的逐步传变。另一途径，是寒邪直入三阴及六腑。寒邪之所以能够不经外表而直入者，皆因正虚所致。素问评热病论曰：“邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之。”推而可知，阳虚者，阴必凑之。阳气虚，寒邪可直入，哪个脏腑阳虚，寒邪就直入哪个脏腑。由于客邪所袭的病位不同，因而临床表现亦颇繁杂。寒客心经者，可见心痛、憋气、心悸、惊怵、动辄喘喝、唇舌青紫、舌暗等；寒客于肝，则胸胁痛、头晕痛、痉厥转筋、阴痛囊缩
15、等；寒客胃肠则吐利不食、脘腹胀痛等；寒客于肺则咳喘不得卧、呼吸困难、痰涎涌盛等；寒客于肾则畏寒肢厥、但欲寐、水肿、阴痛、腰痛膝软、二便不利等。既然寒邪入里，干于脏腑，损伤阳气，阻痹气血，升降出入之路闭塞，当务之急是驱邪外出。所以寒邪入里者，当汗而解之。既使为多年痼疾，沉寒痼冷伏于里者，亦当断然汗解，不以时日为限。汗之之时亦要兼顾正气及兼邪。这里须强调此处以汗法所治之寒，是客寒，而非阳虚阴胜的内生之寒。临床中，凡西医诊为咳喘、阻塞性肺病、高血压、冠心病、肾病、胃肠病、干燥综合证、脑中风、类风湿等，只要具备脉痉且寒、痛三个特征，发汗法概可用之，不以西医诊断所束缚。 用于虚实相兼证寒邪所以能外客，甚
16、至长驱直入袭于脏腑，皆因正虚所致。当然正虚程度不同。若正气已虚，又有寒客者，发汗法可用否？可用，此时要扶正祛邪，当视其轻重缓急而权衡之。阳虚者，温阳发汗；阴气虚者，滋阴发汗；阴阳两虚者，阴阳双补发汗，气血两虚者，益气补血发汗；若有兼邪者，则当相兼而治。用于阳虚阴凝证阳虚阴凝者，并无外邪所客，纯为阳虚所致。由于阳虚阴胜而阴寒凝泣收引，其脉当沉弦细无力且拘紧。在扶阳的基础上，麻桂辛等辛散之品亦可用。如仲景之桂甘姜枣麻辛附汤，意在转其大气，此时用麻桂辛，并非发汗，乃激发鼓舞阳气之布散。方药虽似，然方义已变。金匮要略心典尤注云：“麻黄非独散寒，且可发越阳气，使通于外，结散阳通，其病自愈。”若虽阳虚阴盛，然脉已成格阳、戴阳，若再用辛散之品，则当谨慎，防其阴阳离决。若必欲用其解寒凝，不仅辛散之药量宜小，且须加山茱萸、龙骨牡蛎，在温阳辛散的基础，佐以敛瀒镇攝，防阳气之浮散，张锡纯之来复汤，即寓此意。综上所述，狭义发汗法，用于寒湿客于肌表者，或客于肌肉、经脉、筋骨者，亦用于寒邪袭里者；若正虚而寒袭者，可扶
