课件：重症胰腺炎病例汇报

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1、病 例 汇 报,一般情况,患者*，男，36岁，劳务工人。 入院时间：2013.12.02 11:00 主诉：突发上腹痛10小时。,现病史,10小时前饱餐大量肉食后，突然出现上腹部痛疼痛，呈持续性绞痛，伴汗出、恶心，无呕吐、发热、腹泻等，未重视及诊治。后腹痛逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，无排气及大便，工友急拨120接入，急诊查腹平片排除穿孔，为进一步诊治收入普外科。,既往体健，未系统体检，否认高血压、糖尿病等病史。 个人史：生于平顶山汝州县，近12年在郑州打工。否认吸烟史及饮酒嗜好。 婚姻史：未婚。,既往史,望神：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦； 望色：面色少华，双目少神； 望形：发育良

2、好，营养中等，体型适中，体质一般； 望态：强迫屈膝位，姿势协调，平车推入； 声音：语言清晰，语声无力，气促，无呃逆等异常声音； 气味：无特殊气味； 舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：弦数。,中医四诊,体格检查,T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/74 mmHg 急性痛苦病容，强迫屈膝位，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR 116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫非征阴性，肠 鸣音低弱，0-2次/分，双下肢无水肿。,辅助检查,心电图：窦性心动过速。 胸片： 腹平片：,辅助检查,心电图：窦性心动过速。 胸片： 腹平片： 胰腺CT

3、：,辅助检查,胰尾,胰体,渗出,胰腺CT：,辅助检查,胰腺CT： 描述：肝脏大小、形态正常，肝内可见点状钙化影，肝脏密度不均匀，略低于脾脏，胆囊体积增大，囊内未见异常密度影。片内所示胰腺体积尚可，周围可见液性低密度影包绕，与周围组织脂肪间隙分界不清，双侧肾前筋膜增厚，脾脏长约6个类单元未见异常。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。肠管周围及膀胱后方可见液性低密度影。 诊断：1.胰腺炎，建议治疗后复查； 2.脂肪肝、肝脏钙化、脾大； 3.双肾SCT平扫未见明确异常； 4.腹水、盆腔积液。,白细胞：12.52 109/L 红

4、细胞：3.89 1012/L 血红蛋白：144 g/L 红细胞压积：40.8% 血小板：238 109/L 中性细胞比率：94.5% 淋巴细胞比率：3% 单核细胞比率：2.3% 中性细胞数：11.83 109/L C反应蛋白：23 mg/L,辅助检查,钾：4.35 mmol/L 钠：133.4 mmol/L 氯：99.8 mmol/L 钙：1.57 mmol/L 磷：1.04 mmol/L 二氧化碳：16 mmol/L 总蛋白：58.7 g/L 白蛋白：25.6 g/L 总胆红素：89.8 umol/L 结合胆红素：38 umol/L 未结合胆红素：24.3umol/L谷丙：77 U/L 谷草

5、：99 U/L r-谷氨酰转肽酶：217U/L 淀粉酶：482 U/L,辅助检查,患者中年男性，饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。 腹部疼痛，拒按，遇冷则减，烦渴喜冷饮，大便秘结，身热自汗，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨为湿热壅滞。,中医辩证分析,胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。,中医鉴别诊断,病史：10小时前饱餐后突然出现上腹部持续性绞痛。 查体：腹

6、部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱，0-2次/分。 辅助检查：淀粉酶、胰腺CT等。,西医诊断依据,消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。 胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。,西医鉴别诊断,急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。 心肌梗死：突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常

7、。,西医鉴别诊断,中医诊断：腹痛 湿热壅滞 西医诊断：急性胰腺炎,入院诊断,治疗,普外科予： 吸氧、心电监护； 禁食、胃肠减压； 泮托拉唑钠抑酸、头孢哌酮舒巴坦抗炎； 液体治疗2000ml/日；,转科时病情,入院后12小时，患者突然出现神志模糊，腹痛加重，呼吸浅快，心慌乏力，少尿，双下肢皮肤花斑，急转ICU。,转科时病情,T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:105/64 mmHg 神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音低弱，0-2次/分。,转科时病情,白细胞：10.21 1

8、09/L 红细胞：3.99 1012/L 血红蛋白：148 g/L 红细胞压积：42.2% 血小板：237 109/L 中性细胞比率：93.7% 淋巴细胞比率：3.6% 中性细胞数：9.56 109/L C反应蛋白：120 mg/L PCT：15.61 ng/ml,转科时病情,钾：4.44 mmol/L 钠：133 mmol/L 氯：101 mmol/L 钙：1.22 mmol/L 磷：1.15 mmol/L 尿素：8.1 mmol/L 肌酐：224 umol/L 尿酸：436 umol/L 总蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/L 总胆红素：73.6 umol/L 结合胆红素：36

9、umol/L 未结合胆红素：15.8umol/L谷丙：65 U/L 谷草：110U/L,转科时病情,NT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/L LDH：726 U/L CK：1114 U/L CK-MB：38 U/L 肌钙蛋白：24.1ng/ml 肌红蛋白：214.8ng/ml 甘油三酯：32.46mmol/L 胆固醇：10.68mmol/L 血糖：15.5mmol/L PT：14.6s PT%：67.2% INR 1.27 APTT：56.15s TT：13.6s FBG：1.74g/L D-二聚体：0.2mg/L,转科时病情,心电图：窦性心动过速，HR:130 bpm 动脉血

10、气分析：PH：7.34 PO2：61mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/L APACHEII评分：11分，死亡率：16.2% PI:15 PVI:22,转科时病情,胸片：,转科时病情,胰腺CT：胰腺体积增大，密度减低，周围可见液性密度影渗出，周围脂肪间隙模糊。,胰体显示不清,渗出,渗出,渗出,转科时病情,胰体显示不清,渗出,渗出,入院时,转ICU时,中医诊断： 腹痛 湿热壅滞 西医诊断：1、急性重症胰腺炎 严重脓毒症 2、高脂血症 3、急性肾功能损伤 4、急性心肌损伤 5、凝血功能障碍：感染相关性? 6、脂肪肝 7、胸腔积液、腹腔积液,转入诊

11、断,1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等； 2.一般治疗：禁食，面罩吸氧，胃肠减压等； 3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效 血容量，总入量5000ml/日，持续约5天；,治疗,4. 营养支持：全胃肠外营养（葡萄糖+氨基酸）； 5. 抗菌药物：升级为美洛培南（转入时急查血培养，并在转入后1小时应用抗生素），后降级为哌拉西林他唑巴坦； 6. 减少消化腺分泌：PPI(奥美拉唑）抑制胃酸分泌，联合生长抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；,治疗,7. CRRT：患者签字拒绝CRRT及中心静脉置管； 8. 激素：甲泼尼龙40mg，BID（拟疗程5天）； 9

12、. 对症保肝、营养心肌； 10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L；,治疗,11. 每日监测腹内压：7-11mmHg。 12. 中医治疗：血必净针静点解毒化瘀。芒硝腹部外敷软坚、清热、通经、消肿疗疮。大承气汤中药直肠滴入。早期大柴胡汤加减中药鼻饲，50ml/次，4次/日。胃复安足三里穴位注射，10mg，2次/日。,治疗,早期以“毒”为主症时，患者高热，腹痛拒按，烦躁，舌红，苔黄腻，脉数等证。辩予大柴胡汤加减鼻饲： 柴胡15g 黄芩15g 芍药15g 半夏9g 枳实12g 大黄（后下）12g 黄连6g， 木香9g 延胡索9g 芒硝 6g 金银花20g连翘15g 生地12g 生甘草

13、10g 用法：水煎服，日一剂，50ml/次，4次/日。,治疗,治疗中期以“瘀”为主症时，患者精神抑郁，全身乏力，时烦躁，多梦，腹痛有定处，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予血府逐瘀汤加减鼻饲： 当归12g 生地12g 桃仁10g 红花9g 川芎15g 赤芍15g 牛膝12g 桔梗10g 党参15g 生白术20g枳壳8g 柴胡15g 白芍15g 甘草6g 用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。,治疗,治疗后期以“虚”为主症时，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，动则气喘汗出，腹痛喜按，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予生脉饮加减口服： 党参20g 麦冬15g 五味子10g黄芪20g

14、 生白术20g 当归12g 生地12g 枳壳8g 柴胡15g 白芍15g 牛膝12g 川芎15g 生地15g 甘草6g 用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。,治疗,治疗后,胰体,假性囊肿,假性囊肿,治疗后,经治疗后患者生命体征平稳，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。 于12-26复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。 患者无明显不适于12-28出院,共住院26天。,治疗结局,中国急性胰腺炎诊治指南2013,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,

15、急性胰腺炎处理原则,四,急性胰腺炎诊治指南,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎诊断流程,一,二,三,急性胰腺炎处理原则,四,急性胰腺炎定义,急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病。 大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为510,急性胰腺炎定义,不伴有器官功能衰竭 无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭（48h内恢复） 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h内不能恢复）,持续器官功能衰竭（48h内不能恢复） 单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多脏器衰竭,急性 胰腺炎,轻度AP,中度AP,重度AP,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,中度急性胰腺炎定义,可伴有可逆的脏器功能衰竭48h 有局部或全身并发症 胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热 需要肠内营养 原有心肺基础疾病的加重 不需要机械干预（呼吸机、血滤等）,重度急性胰腺炎定义,以持续性脏器衰竭为特征48h（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及1个或多个） 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50% 若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于