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1、危重病人的评估观察与记录,ICU护理之家,什么是危重症？,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察,主要内容：,危重病人观察记录,危重病人评估（个案）,护理评估方法,护理评估内容,护理评估概念,护理评估,细致的观察,系统的检查,概念：,护士用自己的感官或传统工具,找出患者正常或异常征象提出问题,重要性：,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细
2、心和专业护理观察。,护理评估的内容,护理评估的方法,直 接 评 估,护理 评估,间 接 评 估,护理评估的方法,危重病人的护理评估,危重症患者的评估,快速评估生命体征,体温低于35 或突然升高达39以上,脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,血压持续160/90mmHg 以上 或血压持续90/60mmHg 以下 或血压时高时低,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 。 正常值：94-100%。 SpO2监测的影响因素:
3、 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖） 高血糖危象 酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒） 高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,系统评估：呼吸评估,异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸
4、：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,系统评估呼吸评估,血气监测指标 1. （1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L,PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点； PaCO245mmH
5、g为通气不足，CO2潴留； PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5 通气压力（P）：15-20cmH2O 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统评估：循环功能评估,快速而有效的判读血压： 桡动脉SBP80mmHg 股动脉SBP70mmHg 颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压C
6、VP,目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压CVP,中心静脉压(central venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围 循环差,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折 1000-3000ml,手腕大小伤口 500ml,胫骨闭合性骨折 500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 20
7、00ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000ml,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性 出血的评估,系统评估：N功能评估,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识
8、障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,脑桥损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障 碍,一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功
9、能评估意识,Glasgow昏迷分级法,GCS评分总分15分，最低3分。 GCS评分分级：轻度（13分）、中度（9-12分）、重度（8分）,全身检查,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如：贫血病人，其口唇、结膜苍白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 发热病人皮肤潮红湿热； 严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差； 心性水肿病人，多表现为下肢肿胀； 肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜
10、炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁； (4)量：成人胃容量约为300ml。 如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色:鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味:普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐
11、伴剧烈头痛颅内高压；,当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。,1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 3、确认ICU所有的监护报警设置适当。 4、确认呼吸机连接正确。 5、检查气管插管的位置和气囊容量。,当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。,6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管 的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。 9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药
12、输注情况，确保给药无误。,达到下列标准时，需立即呼叫医生。,1、对患者情况感到担心。 2、气道发生危险，出现喉鸣。 3、心率发生急性改变，40次/分或150次/分。 4、收缩压发生急性改变，90mmHg。 5、呼吸频率发生急性改变，8次/分或30次/分。 6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下90%。 7、意识状态发生急性改变。 8、尿量发生急性改变，4小时尿量50ml。,常见护理并发症的预见性护理,常见护理并发症的预见性护理,压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、 保持皮肤的清洁 重视观察骨牵引、约束带、三
13、通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥,常见护理并发症的预见性护理,坠床的预见性护理 烦躁者予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,常见护理并发症的预见性护理,跌倒的预见性护理 评估，确定高危人群，认真履行告知义务 防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、 室内光线适宜）,常见护理并发症的预见性护理,化学药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 血管活性药物
14、时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用甘露醇、钙剂 等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部 无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,常见护理并发症的预见性护理,冻伤的预见性护理 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰块应用毛巾包裹后使用 用毛巾保护双侧耳廓 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,常见护理并发症的预见性护理,烫伤的预见性护理 水温不宜过高，调节至6070 防烫伤标识醒目 提供安全的住院环境 做好观察与巡视，及时更换部位，班班交接,常见护理并发症的预见性护理,角膜干燥、溃疡的预见性护理 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予
15、眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 防止异物入眼,我们的工作：,知道并且发现之 发现并且处理之,再次总结,个案分享,急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。 请问您接到电话将如何沟通？,情景一,了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,接到患者准备入科的通知,根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前评估,1,2,3,入科时评估,患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既往有糖尿病、高血压。,病史,入科时评估,面罩吸氧 经一条
16、留置针静脉输液 有无其它管道,情景二,患者入室即刻评估,遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道,患者入室即刻评估,解决最危 急的状况,病情变化时评估,当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。 病人发生了什么情况？如何处理？,情景三,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血）,第四步 评 估 Diagnoses 生命体征
