课件：性早熟的诊断和治疗

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1、性早熟的诊断和治疗,正常青春发育生理进展,青春期 从少年到成人的过渡时期 从第二性征出现至性成熟及体格发育完善的一段时期 体格和体态的发育 生殖器官和性征的发育、成熟 行为和心理的改变,体格的发育,生长突增 起始期 快速增长期 PHV 减慢增长期 身体各部位长度生长突增的时间差 肢体先于躯干 下肢先于上肢 肢体远端先于近端,男性 28 cm左右 女性 25 cm左右,体态的发育,正氮平衡,肩胛带软骨细胞增殖反应,雌激素,脂肪合成,骨盆带软骨细胞增殖反应,高浓度促进骨骺融合,雄激素,男性身材较高、肩部较宽、肌肉发达,女性身材较矮、臀部较宽、体脂丰满,衡量骨骼发育的指标,骨龄（BA） 根据X线片上

2、左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端骨化中心的发育程度来估算 代表骨骼的成熟程度 判断身高增长的潜力,衡量骨骼发育的指标,骨矿含量、骨密度（BMC、BMD） 采用双能X线吸收仪（DXA）测定桡骨中下1/3交界处的骨组织得出 骨盐沉积状况的定量指标 青春期出现增长速率的峰值,生殖器官及性征的发育成熟,男孩 睾丸增大是男孩青春发动的最早征象 睾丸增大 阴茎增大 阴囊皮肤变松、着色 阴、腋毛出现 胡须、喉结、变声 首次遗精平均发生在15 岁左右,生殖器官及性征的发育成熟,女孩 乳房发育是女孩首先出现的第二性征 乳房发育 大、小阴唇发育、色素沉着 阴道分泌物增多 阴、腋毛出现 月经初潮平均发生在13 岁左右

3、初潮是开始性成熟的标志，并意味着身高快速增长期的结束,青春发育的神经内分泌调控,下丘脑 促性腺激素释放激素（GnRH）,垂体 促性腺激素（Gn）,黄体生成素（LH）,卵泡刺激素（FSH）,性腺 性激素,卵巢 雌激素（E）和黄体酮（P）,睾丸 睾酮（T）,GnRHa,青春发育的正常年龄范围,女孩 10 周岁后开始乳房发育 13 周岁左右出现月经初潮 男孩 比女孩迟2 年 12 周岁左右开始出现睾丸、阴茎增大等性征,男、女孩青春发育分期 ( Tanner ),图2 女孩青春发育期乳房发育分期（Tanner）,图3 男孩青春发育期外阴、生殖器分期（Tanner）,图4 男、女孩青春发育期阴毛分期（T

4、anner）,性 早 熟,性早熟 女孩在8岁以前，男孩在9岁以前，呈现第二性征的病变。 是一种生长发育异常，表现为青春期特征提早出现。 近年来本病的发病率显著增高，已成为最常见的小儿内分泌疾病之一。 女：男45：1,分 类,GnRH依赖性性早熟，又称中枢性性早熟(CPP)或真性性早熟 非GnRH依赖性性早熟，又称外周性性早熟或假性性早熟 不完全性（部分性）性早熟,定义 下丘脑提前分泌GnRH，激活性腺轴，使垂体分泌Gn以致性腺发育，从而导致外生殖器发育和第二性征出现。,中 枢 性 性 早 熟,中 枢 性 性 早 熟,病因分类 未发现器质性病变的特发性CPP 占女孩CPP 8090% 中枢神经系

5、统器质性病变 占男孩CPP 6080% 部分未治疗的甲状腺功能减低,临床表现 身高增长加速。 骨龄提前，骨骺提前融合，终身高降低。 第二性征在正常青春发育年龄前出现，伴性腺增大并发育直至最后性成熟，具备生育能力。,中 枢 性 性 早 熟,辅助检查 X线检查：骨龄实际年龄 B超：,中 枢 性 性 早 熟,子宫体长（cm） 子宫容积（ml） 卵巢容积（ml） 形态特征,青春发育前 2.70.1 1.6 0.3 0.28 0.4 宫体呈细管状 3 2 1 宫体增大，卵巢内可 见直径0.4 mm的卵泡,GnRH激发试验：,中 枢 性 性 早 熟,诊断依据 第二性征提前出现 GnRH激发试验： LH峰值

6、 女孩1012 IU/L，男孩25 IU/L，LH/FSH峰值 0.61.0 性腺增大 线性生长加速 骨龄超越实际年龄1年或1年以上 血清性激素水平升高至青春期水平,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-3,鉴别诊断,中 枢 性 性 早 熟,外周性性早熟,GnRH激发试验,LH、FSH无反应,单纯性乳房早发育,GnRH激发试验,FSH明显升高，LH升高不明显，多数1,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-3,中 枢 性 性

7、早 熟,治疗目的 改善最终成年身高 控制和减缓第二性征成熟程度和速度 预防初潮早现 恢复其实际生活年龄应有的心理行为,现代儿科内分泌学基础与临床. 曾畿生、王德芬主编. 上海科学技术文献出版社, 2001, 129,中 枢 性 性 早 熟,主要治疗药物 促性腺激素释放激素类似物（GnRHa） 治疗剂量 缓释剂型（长效）首剂 80100 g/kg，2周后加强1次，以后 6080 g/kg/4W 根据性腺轴功能抑制情况而定,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa作用机制,天然

8、GnRH的降解部位在第6位的甘氨酸 GnRHa是用另一氨基酸人工置换甘氨酸,半衰期延长，GnRH受体降调节,LH、FSH短暂 后分泌,性腺发育停止，性激素恢复至青春期前,性早熟诊断与治疗的现状和进展. 罗小平, 王慕逖. 临床儿科杂志. 2002, 20(9): 515-9,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa应用指征 骨龄：女孩11.5，男孩12.5，骨龄年龄2 岁以上 预测成年身高：女孩1，骨龄/身高年龄1，或以骨龄判断的身高标准差积分（SDS）2 发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长1,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(

9、4): 272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa慎用指征 开始治疗时骨龄：女孩 11.5岁，男孩 12.5岁 已有阴毛呈现 靶身高低于同性别、同年龄正常身高均值2 SD,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa不宜应用指征 骨龄： 女孩12.5岁，男孩13.5岁 女孩初潮或男孩遗精后1 年,对中枢性（真性）性早熟诊断和治疗的建议. 儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 中华儿科杂志. 2003, 41(4): 272-3,中 枢 性 性 早 熟,GnRHa治疗过程中部分CP

10、P患儿生长缓慢，与以下因素有关： CPP患儿合并有GH缺乏 GnRHa可直接减少GH的分泌，又可通过抑制性腺轴来间接影响GH分泌 应用GnRHa后，降低靶器官对GH/IGF-I轴的敏感性,GnRHa联合GH治疗CPP,性早熟.与生长激素的治疗. 陈战, 陈凤生. 国外学者来访报告. 1998, 18(2): 42-4,GnRHa联合GH治疗,GH治疗时机 CPP合并GHD 应用GnRHa后，GV 4 cm/年 应用GnRHa后，预期成年身高无明显改善 骨龄13 岁 GH治疗剂量 青春期前：0.120.20 IU/kg/d 青春期： 0.20 IU/kg/d,GnRHa联合GH治疗效果（一）,2

11、8例CPP患儿 分为两组 每组10例女孩，4例男孩 骨龄、实际年龄均无显著差异 CPP女孩用GnRHa治疗三年后 联合治疗组：联合GH治疗三年 对照组：继续单用GnRHa治疗,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.,联合治疗与单用Gn

12、RHa时比较 PAH（cm）：,GnRHa联合GH治疗效果（一）,联合治疗前,联合治疗,一年 两年 三年,153.51.7 158.41.7 163.52.9 167.13.0 p0.01 p0.01 p0.01,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3)

13、: 948-51.,GnRHa联合GH治疗效果（一）,图5 CPP患儿预期成年身高变化,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.,联合治疗与单用GnRHa比较 以骨龄判断的身高标准差积分：,The clinical usefulness

14、 of liquid human growth hormone (hGH) (Norditropin SimpleXxTM) in the treatment of GH deficiency. Lyoda K, Moriwake T, Seino Y, Niimi H. Horm Res. 1999; 51(Suppl 3): 113-115,GnRHa联合GH治疗效果（一）,治疗前,联合治疗,一年 两年 三年,1.20.2 0.80.6 0.20.3 0.40.8 p0.01 p0.01 p0.01,Combined treatment with gonadotropin-releasin

15、g hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.,图6 CPP患儿以骨龄判断的身高标准差积分变化,GnRHa联合GH治疗效果（一）,Combined treatment with gonadotropin-releasing hormone analog and growth hormone in central precocious puberty. Pasquino AM, Municchi G, Pucarelli I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1996, 81(3): 948-51.,GnRHa联合GH治疗效果（一）,单用GnRHa 治疗6年 以骨龄判断的身高标准差积分： -1.00.2 -0.10.4 PAH： 155.52.0 161.52.1 cm,Combined treatment with gonadotropin-relea