课件：糖尿病临床表现及用药

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1、糖尿病的临床用药,糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。,糖尿病的临床用药,糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到2025年将增加到3亿。 糖尿病人数最多的国家是中国，发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。 我国糖尿病发病率由来已久，0.67%(80年)上升至3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约9700万。我国DM患病率还会继续增加。,1型

2、糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病（GDM）,糖 尿 病 的 分 型 根据1997年ADA建议，分为4个类型：,一、 1型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向；年龄主要是幼年及青少年，较瘦小。患者胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。 1. 免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤而引起。 自身免疫反应标志有： 胰岛细胞自身抗体（ICA） 胰岛素自身抗体（IAA） 谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD） 约8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。,2. 特发性糖尿病 较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终没有自身免疫反应的证据，

3、胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。,二、 2型糖尿病（占90以上） 此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。 主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷。本型较少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。 对磺脲类口服降糖药有效。,三、 特殊类型糖尿病 1. B细胞功能遗传性缺陷 2. 胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。 3. 胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。 4. 内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。,四、妊娠期糖尿病（GDM） 指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验

4、，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。 在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。 糖尿病 空腹血糖过高（IFG） 糖耐量减低（IGT） 正常血糖,一、1型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备: 易感基因和环境因素 在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛B细胞自身免疫引起胰岛B细胞损伤。 在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。,病因和发病机制,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇） 某些食物（牛奶）、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞

5、进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失,1 型 糖 尿 病,二 、2型糖尿病 1、遗传因素 2型糖尿病具有更强的遗传倾向(较1型更明显) 有糖尿病家族史的比无家族史的发病率明显增高，为后者的340倍。 糖尿病患者遗传给下一代的不是病的本身，而是遗传易发生糖尿病的体质。 单卵双生共显率(90100),2、环境因素 （1）肥胖 肥胖常常是糖尿病的早期状态，是重要的诱发因素，特别是中心型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。 （2）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。,3. 体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施

6、，业余时间看电视，家务劳动半自动化。 4. 应激状态 随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪紧张、波动，造成心理压力。,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：两个紧密相关的机制,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因 糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,重 点,糖尿病可以表现为“三多一少”。 即多尿、多饮、多食和体重减轻。 1型糖尿病患者三多一少症状明显。 2型糖尿病患者起病缓慢，症状相对较轻甚至缺少症状。有的仅表现为乏力，有的出现并发症后促使其就诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。,临床表现,1、2型糖

7、尿病的鉴别,1型糖尿病 2型糖尿病 起病年龄 青少年发病40岁 起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭 症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖 急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷 慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主 胰岛素及C肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足 自身抗体 多阳性 常为阴性 胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用 生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒,冠心病 脑卒中 外周血管病,糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,1

8、5%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,糖尿病酮症酸中毒（DKA） （一）诱因 常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。,糖尿病急性并发症,（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和 乏力。 随后出现食欲减退、恶心、呕吐。 常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。,胰岛素抵抗与缺血性脑血管病的关系,美国著名糖尿病学家Reaven于1988 年提出了“X综合征”，也称代谢综合征. 肥胖症、II型糖尿病、高血压、高胰岛血症，脂质代谢异常以及冠心病,血管病与IR密切相关,IR时机体对胰岛

9、素敏感性和反应性下降，导致一系列代谢异常，如 糖脂代谢紊乱、内皮功能受损、血压升高、凝血机制异常等 这些改变正是导致脑血管病的病理基础,胰岛素抵抗与内皮细胞受损,内皮素含量的增加是内皮细胞功能受损的一个标志，而血管内皮损伤则是血管病变的基础。 （内皮素血管内皮细胞分泌的主要血管因子，与内皮衍生舒张松弛因子NO共同作为血管活性物质维持血管的基础张力。 二者之间合成、释放失衡是影响血管基础张力、脑血流储备的关键。ET可引起脑血管和脑微血管收缩，导致脑缺血。,IR与脑缺血,以IR为基础的代谢紊乱，表现为ET异常增高。 文献报道胰岛素可以刺激人体ET的生成和释放。 胰岛素升高的同时，ET呈平行升高，二

10、者显著相关。胰岛素还可刺激ET受体mRNA水平升高，对ET的敏感性升高。 伴有高胰岛素血症的IR可导致大动脉内皮功能失调。,血管内皮是胰岛素作用的靶器官，其损伤可引起内皮表面的胰岛素受体结构和分布异常，影响二者结合。 内皮损伤使内皮细胞对于调节胰岛素敏感组织的血流和促使胰岛素向靶组织转运的速度减慢，从而产生IR。 IR与内皮素在脑血管疾病中互为因果关系,高内皮素血症、高胰岛素IR等因素加重了脑梗死患者的病情。 。,胰岛素与脂代谢,胰岛素调节脂代谢的机制主要包括：通 过抑制激素敏感性脂肪酶阻止脂肪细胞分解； 激活蛋白脂酶促进血液循环中脂蛋白释放游离脂肪酸进入组织，降低血FFA，同时增加外周组织对

11、甘油三脂的清除。,胰岛素抵抗与脂代谢紊乱,在IR状态下，脂酶和肝脂酶活性增高，使FFA、极低密度脂蛋白和载脂蛋白B水平增高，高密度脂蛋白分解增加，含量减少，而具有促动脉粥样硬化作用的低密度脂蛋白-胆固醇增多； 这些脂代谢的改变无疑增加了IR患者动脉粥样硬化的危险性，以及缺血性脑血管病的发生。,胰岛素抵抗与凝血功能异常,IR可引起血液高凝状态，主要表现为高纤维蛋白原水平，高纤溶酶原激活抑制物 （Plasminogen activator inhibitor， PAI-1） 水平以及血小板过度活化。,IR时血小板反应增强,机制：（1）血糖增高的直接作用：高血糖的渗透压可以直接增加血小板的反应性；

12、（ 2）血管功能失调：血管内皮产生的前列环素和一氧化氮减少，血小板的活化作用增强，表现为对诱导剂的敏感性增加、黏附分子表达增加，从而促进了血栓形成及炎症反应。 此外， IR常伴有凝血因子及组织因子的增多，促 进了血栓形成。,IR时PAI-1增高,IR时PAI-1表达增加，抑制纤溶酶原转化为 纤溶酶，导致纤维凝块形成和血小板聚集。 机制可能是因脂肪组织增加而升高了PAI-1，也可能是细胞因子和生长因子浓度增加促进了PAI-1的表达。也可能是是胰岛素和胰岛素原对PAI-1表达的直接作用。 PAI-1表达增加使得纤溶活性降低，血栓形成。,胰岛素对血管活性的调节,胰岛素有调节代谢和血管活性的双重作用。

13、在正常血糖水平环境下，外源性输注胰岛素可以增加交感神经活性，诱导正常血压组去甲肾上腺素释放增加35%，增加乙酰胆碱所致 的冠状动脉痉挛和大动脉的僵硬度，抑制缓激肽、组胺对冠状动脉的扩张作用； 抑制细胞膜 上的Na+K+ATPase的活性，使胞内Ca2+增高， 血管收缩； 肾小管对钠的重吸收增加导致水 钠潴留，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统使血压升高；,IR时的游离脂肪酸通过激活丝裂原活化蛋白激酶抑制血管内皮的一氧化氮合酶，使舒血管活性物质NO减少，进一步使血压增高。,胰岛素抵抗与血管平滑肌细胞增殖,研究发现，高胰岛素血症使动物平滑肌细胞增殖率明显增加，小动脉中膜增厚和心肌肥大，能增加肾小管对

14、钠离子的重吸收。 胰岛素是促细胞分裂的因子，可促进血管平滑肌细胞分裂并间接的通过刺激与动脉粥样硬化相关的细胞因子而诱发血管平滑肌增生、动脉内膜和中层血管平滑肌硬化，管壁增厚、管腔狭窄，主要组织器官供血不足，发生缺血性疾病。,胰岛素抵抗与血管炎症,IR个体的炎症因子，如C反应蛋白、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-，TNF-）等水平明显升高。动物实验证实，鼠输注TNF-可产生IR，大鼠模型的肥胖程度、IR程度与其脂肪组织中TNF-mRNA表达水平相平行。,正常情况下TNF-具有抗肿瘤、抗感染，促进细胞增殖和分化的作用。 如果TNF-过多，则增加内皮细胞组织因子的合成释放，

15、抑制组织纤溶酶原激活物的释放及诱导 PAI -1的分泌而抑制纤溶反应，下调血栓调解素的表达，从而抑制具有抗凝作用的蛋白C的激活 TNF-可影响血管舒缩活性物质的表达，引发血管收缩，增加局部卒中的危险。,糖尿病诊断新标准（1999 WHO）,WHO推荐的血糖控制良好的标准,空腹血糖（FPG）6.1mmolL-1 餐后血糖（PPG）8.0mmolL-1 老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1，餐后血糖（PPG）10.0mmolL-1,糖尿病的综合治疗,糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 自我监测血糖,原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则 目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。 综合性的治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。,一、饮食治疗 基础治疗措施，长期严格坚持 1. 总热量：理想体重25-40kcal 理想体重（kg）身高（cm）105 2. 碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g. 蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。 产热4kcal/g。 脂肪：占30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐或4餐， 按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配,二、运动治疗 不宜参加比赛和剧烈的运动