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1、1,重经验？重证据？,探讨BHH治疗的发展方向 Dr. Steven A. Kaplan 美国哥伦比亚大学,1,2,Rolling 4-week TRx Avera,泌尿科医生中保列治的应用稳步上升,1997 1998 1999,在美国，保列治的处方量在不断上升,3,非那雄胺的作用机制,CONHC(CH3)3,非那雄胺,5 - 还原酶,NADPH,非那雄胺的作用机制，主要是抑制5还原酶，从而阻断睾酮转化成为双氢睾酶，减少前列腺组织内激素含量。,4,5还原酶抑制剂,临床应用 下尿路症状 BPH 病程进展,应该起什么作用？,药物治疗不仅仅要改善泌尿科症状，更重要的是预防尿潴留等并发症的发生,5,前
2、列腺体积,比基线时缩小,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35,3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 60,月,平均变化 +- S.E.,(n=281),(n=156),安慰剂 保列治 5mg,延长试验,对照,60个月延长试验表明，非那雄胺治疗能够缩小前列腺体积，与安慰剂相比缩小大约25%左右,6,症状总评分改善,与基线水平相比,保列治治疗能够降低症状评分4分左右，与阻滞剂治疗基本一致,7,最大尿流率,与基线水平相比,非那雄胺对尿流率的改善大约为2ml/s，从泌尿科文献上来看，无论应用那种药物治疗，特拉唑嗪，多沙唑嗪，阿夫唑嗪，坦索罗辛，非那雄胺，尿流率改善总
3、量都在2ml/s左右。,8,尿流动力学,9,疗效终点,一级终点： 症状 二级终点： BPH相关泌尿科事件 手术 急性尿潴留 三级终点： 尿流率 前列腺体积,PLESS,9,10,根据基线PSA水平分组 前列腺体积的变化,基线时PSA水平越高，安慰剂组前列腺体积增大就越明显，非那雄胺治疗后的效果就更显著，表现在与安慰剂组的差别越大,11,BPH相关手术或急性尿潴留发生率 根据基线PSA水平分组,在PSA水平低于1.4 mg/mL时，非那雄胺治疗组与安慰剂组之间的差异并不明显。而当基线PSA1.4 mg/mL时，两组之间就有显著差异。也就是说，在治疗开始时，基线PSA水平能够预测非那雄胺治疗的效果
4、,12,症状评分,根据基线PSA的平均变化,症状评分也是同样如此。当基线PSA水平较低的时候，治疗组与安慰剂组之间无明显差异，而当基线PSA水平升高时，治疗就有显著的效果。,13,安慰剂,保列治,保列治,安慰剂,安慰剂,保列治,PSA 0-1.3 ng/mL,PSA 1.43.2 ng/mL,PSA 3.3-12 ng/mL,安慰剂 n=412 334 261 232 195 411 300 256 226 173 368 261 201 149 127 保列治 n=381 281 237 214 189 424 325 277 237 200 402 321 271 239 199,研究年数
5、,最大尿流率 (ml/秒) 平均变化 S.E.,尿流率,根据基线PSA水平的平均变化,14,最大尿流率(安慰剂),2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,基线 Year 1 Year 2 Year 3 Year 4,研究年数,N=1127 899 720 608 496,自基线的平均变化+- S.E.,在安慰剂组中，尿流率没有任何改善。提示尽管在其他方面可以有药物的“ 安慰剂剂应”，但在尿流率上不存在安慰剂效应。这是非常重要的。,15,BPH 2000年重点,前列腺体积与IPSS之间的关系：对1278名男性进行前瞻性多元分析(Basharhah等) 1278男性中IPSS，前列腺体积(总体积和
6、移行带体积)，生活质量评分以及血清PSA水平间的关系(前瞻性分析),流行病学与自然病程,16,BPH 2000年重点,结果 IPSS与前列腺体积无相关关系 中到重度症状患者中 当PSA3时，梗阻症状与移行带体积(TZV)相关。 仍需确定移行带体积是否是预测症状更为精确的指标,流行病学与自然病程,17,尸检中不同年龄组BPH患病率,地区差别,中国,18,症状发生率,IPSS7,IPSS评分为7以上的中到重度症状，中国男性中患病率也相当之高,19,PROWESS 保列治全球疗效与安全性研究,比较非那雄胺与安慰剂的安全性及疗效的全球性研究。 2年 中等症状 前列腺增大,20,PROWESS,材料与方
7、法 评估参数 症状 最大尿流率 前列腺体积 泌尿科终点 尿潴留 需要手术,21,PROWESS,结果 收入3270名男性 3168安全性数据 2902疗效数据 随机抽样 非那雄胺(n=1450): 1119名完成研究 安慰剂(n=1452): 1092名完成研究,22,PROWESS,前列腺体积变化 安慰剂组+8.2% 保列治组-16.7% 尿流率变化 安慰剂组-0.7ml/s 保列治组+1.5ml/s,23,PROWESS,急性尿潴留 安慰剂组 2.5% 保列治组 1.0% 手术 安慰剂组 5.9% 保列治组 3.5%,24,PROWESS,基线症状评分变化,在24个月时 症状评分，治疗组比
8、安慰剂组下降了1.7分,0 -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3 -3.5,0 4 8 12 16 20 24,安慰剂,保列治,-1.7,25,亚洲男性前列腺体积缩小,24个月比较亚裔男性与PROWESS总体结果的差异 亚裔(n=75)/PROWESS(n=1090) 前列腺体积变化 -20.3%(-15.3%) Qmax变化 +1.9ml/s(+1.5ml/s),26,24个月 的结果与PROWESS研究整体结果相比,PROWESS 亚洲男性前列腺体积的变化,27,急性尿潴留 保列治组 安慰剂组 亚洲人 0 2.1% PROWESS总体 1 2.5% 手术干预 保列治组 安慰剂组
9、亚洲人 0 4.1% PROWESS总体 3.5 5.9%,PROWESS 急性尿潴留及手术,28,亚洲男性前列腺体积缩小,PROWESS亚裔亚组分析 198亚洲男性 安慰剂 97 非那雄胺 101 7个国家地区 基线 体积32ml,29,亚洲男性前列腺体积缩小,12个月时结果与整个PROWESS研究比较 亚洲(n=74)/PROWESS(n=1084) 前列腺体积变化 -20.4%(-14.2%) Qmax变化 +1.9ml/s(+1.2ml/s),30,亚洲男性前列腺体积缩小,结论 PROWESS研究显示在亚洲男性中前列腺体积显著缩小。 在这组男性中前列腺体积缩小具有理论上意义。,31,P
10、ROWESS研究证实在亚洲男性中前列腺体积显著缩小。证实了非那雄胺治疗能够缩小前列腺体积的概念。尽管亚洲人前列腺原先就比较小，为什么还要进一步缩小，而且缩小的比例大于PROWESS总体。这就促使我们对这个问题进一步深入研究。,亚洲男性前列腺体积缩小,32,引言,亚洲男性与西半球男性相比较，在前列腺形态上有根本的差异 白种人的前列腺比亚洲男性大,33,亚洲男性前列腺体积缩小,亚洲男性前列腺体积比白种男性小 是否意味着症状有所区别,34,亚洲男性前列腺体积缩小,人群数据显示BPH引起的下尿路症状，在亚洲男性与西半球男性之间无显著差异,35,亚洲男性前列腺体积缩小,50岁以上男性中中到重度症状的发生
11、率 日本 31-44 韩国 18-35 美国 31-44 法国 8-27,在亚洲男性，包括中国男性中，症状的发生比率与美国相同，尽管他们的前列腺体积约小67%。,36,亚洲男性前列腺体积缩小,理论 亚洲男性的前列腺在形态学上不同 移行带体积大 前列腺中BPH更多 这就说明尽管体积较小，而症状发生率却不低,37,亚洲男性前列腺体积缩小,理论 移行带体积更能够代表前列腺大小 亚洲男性每克前列腺中所含的移行带比例更高,38,亚洲男性前列腺体积缩小,目的 确定亚裔美国人中前列腺体积的差异 前列腺总体积 移行带体积 移行带指数,39,亚洲男性前列腺体积缩小,目的 确定亚裔美国人与其他种族相比，他们在前列
12、腺上是否有差异 白种人 拉丁裔美国人 非洲裔美国人,40,亚洲男性前列腺体积缩小,材料与方法 社区中370名年龄相仿的男性 亚裔 89 白种人 94 拉丁裔 94 非洲裔美国人 93,41,亚洲男性前列腺体积缩小,材料与方法 评估 IPSS Qmax 经直肠超声检查 PSA,42,亚洲男性前列腺体积缩小,材料与方法 经直肠超声波检查 前列腺总体积 移行带体积 移行带指数 移行带体积 前列腺总体积,43,亚洲男性前列腺体积缩小,IPSS,亚洲人 高加索人 西班牙人 黑人,44,44,45,45,46,46,47,亚洲男性前列腺体积缩小,Qmax,亚洲人 高加索人 西班牙人 黑人,48,亚洲男性前
13、列腺体积缩小,基线PSA,亚洲人 高加索人 西班牙人 黑人,49,亚洲男性前列腺体积缩小,前列腺总体积,亚洲人 高加索人 西班牙人 黑人,50,亚洲男性前列腺体积缩小,移行带指数,亚洲人 高加索人 西班牙人 黑人,51,亚洲男性前列腺体积缩小,结果 在所有各组中，年龄与IPSS相关(r=0.29,P0.001) 在所有各组中，年龄与Qmax相关(r=0.41,P0.001),年龄越大，症状和尿流率越严重。,52,亚洲男性前列腺体积缩小,结果 不管那个种族，TZI与IPSS相关(r=0.31,P0.01) 不管那个种族，TZI与Qmax相关(r=0.26,P0.04),53,更重要的是，不管属于
14、那个种族，TZI与状评分与尿流率相关。我们从泌尿科文献中得知，BPH患者的症状与前列腺体积或PSA无相关关系，尿流率也与体积不相关，TZI，也就是移行带指数在所有各组中都与症状和尿流率密切相关。这可能作为一种基线指标，能够更好地预测病程进展。在我们的研究中，这是唯一的指标，能够与症状和尿流率显著相关。,亚洲男性前列腺体积缩小,54,亚洲男性前列腺体积缩小,结论 亚裔男性前列腺总体积较小 而亚裔男性的移行带指数最高,55,亚洲男性前列腺体积缩小,结论 这可以解释为什么在亚裔男性中下尿路症状发生较高 在这组人群中前列腺缩小更有理论意义,56,5还原酶抑制剂,血尿(哥伦比亚大学经验) 53名患者，有
15、血尿史，经非那雄胺治疗 50名有改善 41(77%)完全停止出血 对服用抗凝剂者也有效 前列腺较大者时间较长,其他治疗作用,57,5还原酶抑制剂,新概念 联合治疗 血尿 前列腺癌 前列腺炎,其他治疗作用,58,5还原酶抑制剂,结论 5还原酶抑制剂是治疗武器中的重要手段 对非那雄胺的研究结果提示： 延缓病程进展是治疗的重要指征,其他治疗作用,59,BPH 2000年重点,基础研究 基因调控，包括凋亡 直接启动 通过凋亡信号分子 识别BPH相关的生长因子 雄激素与前列腺血流的关系 间质生长和肽类生长因子的表达,今后的发展,60,BPH 2000年重点,流行病学与自然病史 认识到全世界男性中，LUTS的发生相当普遍 随着年龄增大而提高 在某些高危人群中评估其变化率 应用不同的指标评估疾病的严重性 移行带体积,今后的发展,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅
