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1、慢 性 肾 衰 竭 chronic renal failure,广西医科大学内科教研室 王成玉,学习目的,（一）掌握慢性肾衰竭的分期、临床表现、诊断及治疗原则。 （二）熟悉慢性肾衰竭的概念、常见病因及其进行性恶化的发病机制。,概述,慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF）是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。 年发病率约1/万。,GFR（约占%） SCr（umol/L） 症状 肾储备能力 5080 178 原发病表现 下降期 氮质
2、血症期 2550 178450 无，可有贫血、 夜尿增多 肾衰竭期 1025 450707 胃肠道、NS等 症状 尿毒症期 10 707 典型尿毒症 表现,分期,病因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF。 国内常见的病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病，多囊肾等 。 国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等 。,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制： 病因肾单位“健存”的肾单位负荷高灌注、高压力、高滤过（肾小球内“三高”） 肾小球硬化，损害肾小管间质。 加重原因: 高蛋白饮食 高血压,发病机制,二、尿毒症（uremia）症状的发生机理： 1、
3、与水、电解质和酸硷平衡失调有关 2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子 3、与肾的内分泌功能障碍有关,临床表现,一、水、电解质和酸硷平衡失调 （一）钠、水平衡失调： 肾衰竭晚期，钠水潴留水肿、稀释性Na+、高BP、心衰等。,（二）钾的平衡失调： 早期易见低K+，晚期多发生高K+。 原因：Ccr 10ml/min,肾排钾下降； 酸中毒； 输库血； 钾摄入增加； 使用抑制排钾药物。 表现：心肌、骨骼肌毒性抑制,（三）酸中毒：常与肾衰成平行关系 原因：（1）Ccr 10ml/min,肾排固定酸； （2）肾小管泌H+,泌NH4+， 回收HCO3。 表现：呼吸系、消化系、心血管系、 神经-肌肉系统症状。
4、诊断：血气分析，CO2-CP。,（四）钙和磷的平衡失调： CRF患者的Ccr 20ml/min, 常表现为低Ca+高P3。 常有继发性甲旁亢，血PTH。 持续性低Ca+高P3 可导致肾性骨营养不良症 （五）高镁血症。,二、各系统症状 （一）神经、肌肉系统症状： 中枢N：早期神经衰弱症候群； 中后期性格、行为改变； 晚期意识障碍、抽搐 。 周围N：下肢远端感觉异常、 袜套祥分布的感觉丧失。 肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐， 近端肌无力,（二）心血管症状 1、高BP：（1）H2O、Na+ （2）肾素 （3）肾产生降压物质 2、心衰：（1）H2O、Na+,BP （2）尿毒症心肌病 3、心包炎：尿毒症
5、性、透析相关性。 4、动脉粥样硬化： 主要由高脂血症、高血压所致。,（三）呼吸系统： 深大呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎 （四）胃肠道症状： 常为CRF最早、最常见的症状。 主要表现：食欲不振、 恶心、呕吐、 腹泻、出血等。 可有特殊口臭。,（五）血液系统 1、贫血： 必备症状，常呈正相关 （1）EPO （2）造血原料 （3）RBC丢失 （4）RBC破坏 （5）尿毒素抑制骨髓造血。,2、出血倾向： （1）出血时间延长 （2）Pc破坏 （3）Pc功能异常 3、血白细胞异常： （1）可有粒c及淋巴c减少 （2）中性粒c趋化，吞噬和杀菌力,（六）肾性骨营养不良症： 包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软
6、化症、 骨质疏松和骨质硬化症 临床症状少（10%）：骨酸痛，自发性骨折。骨X线约35%异常，早期诊断依靠骨活检。 原因： （1）活性Vit D3； （2）继发性甲旁亢； （3）营养不良； （4）铝中毒及代谢性酸中毒。,（七）皮肤症状： 1、尿毒症面容； 2、皮肤搔痒：Ca盐在皮肤、N末梢沉积； PTH （八）内分泌失调： 1、EPO贫血 2、- 羟化酶活性活性VitD3 3、肾素可 4、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常 5、性功能障碍,（九）代谢失调： 1、体温过低: CRF患者基础代谢率较正常人低1，透析后体温可复常。 2、碳水化合物代谢异常： 尿毒素机体组织对RI反应性糖耐量血糖。 RI
7、在远端小管降解。 3、脂代谢异常：TG,LDL-C和VLDL-C，HDL-C，与尿毒素，RI代谢异常有关，透析不能纠正之。,（十）易于继发感染： 细胞免疫功能，白细胞功能异常易感染，是CRF死亡的主要原因。 常见部位：呼吸系统、泌尿系、皮肤,诊断,一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大 二、寻找促使肾功能恶化的因素： 1、血容量不足； 2、感染； 3、尿路梗阻； 4、肾毒性药物的使用； 5、心衰、严重心律失常； 6、急性应激状态； 7、血压明显波动； 8、高钙血症、高磷血症、转移性钙化症。,治疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素： 1、各种继发性肾脏病的原发病的治疗 2、纠正水、电解质、酸碱
8、平衡失调 3、及时控制感染 4、解除尿路梗阻 5、停止使用肾毒性药物等,二、延缓慢性肾衰竭的发展： 非透析疗法主要在肾衰竭的 早期进行,（一）饮食疗法: 当GFR50ml/min即应进行 1、限制蛋白饮食(LPD)： GFR1020ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加5g /d 其中优质蛋白约占5060%。 2、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg） 3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3， 控制水,（二）必需氨基酸疗法: 若GFR10ml/min而未能进行透析疗法，则蛋白摄入少（约20g/d），此时蛋白的摄入量不足以维持机体的需要，应加EAA疗法或-酮
9、酸疗法。 用量： EAA：0.10.2g/kg，分3次口服。 -酮酸：48片/次，T id,(三）控制全身性和/或肾小球内高压： 首选ACEI或AT-受体拮抗剂，如苯那普利，洛沙坦等。当Scr350umol/L时，此类药可能使肾功恶化。 （四）中药：含大黄制剂 如尿毒清 （五）其它： 肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉 高脂降脂药 高UA有痛风别嘌醇,三、并发症的治疗： （一）水、电解质失调： 1、控制钠、水平衡 2、高钾(6.5mmol/L)的处理： （1）寻找原因 （2）10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注） （3）5%NaHCO3 100ml静滴 （4）2550%葡萄糖50100ml+6
10、12uRI静 脉滴注 （5）血液透析（hemodialysis ）,3、代酸： （1）当CO2-CP13.5mmol/L口服SB （2）当CO2-CP13.5mmol/L静脉补碱； （5%NaHCO3每提高1mmol/L，用0.5ml/kg） 纠正到17.1mmol/L即可改口服。 静注钙剂可预防手足抽搐。,4、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症： 补钙限磷，积极使用磷结合药，如CaCO3 2g Tid 若P正常，Ca、PTH给予活性Vit D3如罗钙全等。 若CaP70易转移性钙化，是肾功恶化的诱因之一。 甲状旁腺次全切除对异位钙化，纤维囊性骨炎有效。,（二）心血管和肺并发症： 1、高BP：消除
11、水钠潴留、降压药 2、心力衰竭：限水、限钠、利尿、强心、扩张血管、透析超滤。 3、心包炎：血透、每天1次，连1周，有望改善，若有心包填塞穿刺或切开引流。 4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。,（三）血液系统并发症： 贫血： 1、透析可改善贫血； 2、EPO的应用：80-120U/kg，分2-3次皮下注射 3、补充铁剂、叶酸。 4、若Hb6g/dl，可少量多次输血。 （四）其他（略）,四、肾替代疗法 （一）、透析疗法:慢性肾衰其Scr707 umol/L并有尿毒症症状者即应透析 1、血液透析：1015h/w，每次46h，故每周应做23次。 2、腹膜透析（peritoneal dialysis） ：方
12、式有IPD和CAPD。,（二）、肾移植（kidney transplantation） 尸体供肾、亲属供肾 ABO血型配型、HLA配型 免疫抑制剂应用,思考题,慢性肾衰竭定义及慢性肾衰竭分期？ 简述慢性肾衰竭进行性恶化的机制。 促使肾功能恶化的因素是什么？ 肾性肾衰竭的治疗原则是什么？,THANK YOU,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,
