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1、人工关节置换围手术期感染的预防-文献综述与我们的经验,上海交通大学附属第一人民医院关节外科 桑伟林 马金忠 朱力波 陆海明 俞银贤 王聪,人工关节置换术后感染灾难性的并发症,THR/TKR术后感染发生率：0.2%1% 患者身心痛苦 经济负担增加 翻修，影响假体的寿命和关节功能 严重感染者，可能因需截肢而残疾,报道者 总结髋数 感染率 预防性抗生素 手术室 Charnley 作THR初期 683 6.8% Willson(北美）全髋 100 11.0% 未 用 北美某中心 全髋 42/3215 1.3% 常规应用 普通 Charnley 全髋 骤减 单向层流超净 其他作者 全髋 仅减少0.5%-
2、0.8% 单向层流超净 Lidwell(1982) 全髋+膝 63/4133 1.5% 普通 23/3922 0.6% 单向层流超净 Lidwell 全髋 34/5831 0.6% 应用 52/2221 2.3% 未 用 Lidwell 全髋 3.4%降至0.8% 应用 普通 . 1.2%降至0.3% 应用 单向层流超净,人工关节感染发生率,一、THR感染的病因学,一、THR感染的病因学,1. 术前因素： 戒烟、控制糖尿病； 停用免疫抑制剂； 镰状红细胞贫血、类风湿性关节炎； 牙周炎、尿路感染； BMI35.5; 手术部位皮肤状况、疤痕； 淋巴细胞计数，血清蛋白浓度3.5g/ dl,存在有局部
3、和全身的感染灶：毛囊炎、皮肤溃疡、 牙周炎、泌尿系感染和肺炎等。 以往手术次数和类型； 手术部位曾有感染； 软组织条件不佳； 患肢血液供应差(闭塞性外周动脉疾病)；,2. 医源性因素： （1）术中污染：切口细菌污染是导致感染发生的直接因素。引起感染的细菌主要是金葡菌和表皮葡萄球菌。 细菌来源主要包括患者的皮肤、手术室环境、手术室人员。 感染主要来源于手术室空气中的细菌和术中违反无菌操作原则。 手术创伤过大、术野暴露时间过长、创面冲洗不够等因素，也会增加感染机会。,（2）预防性应用抗生素：未应用或剂量不足。 （3）术后管理：术后引流不畅、深部血肿，或伤 口裂开。加之不严密观察，未能及时发现和 处
4、理伤口变化。 3.假体因素： 假体消毒不严格等等；,4.术后感染的细菌学特征：,二、THR感染的分类,1. 感染的时间： （1）早期感染：术后3个月内出现，感染和血肿或伤口愈合问 题有关，发生在术中或是术后立即出现的外源性细菌种植。 （2）迟发感染：术后3个月2年延迟出现的感染，多为低毒感染。常常导致假体松动，并造成负重时疼痛。 （3）晚期感染：术后2年以上。有血源性的细菌植入存在。晚期感染首先以脓毒症为表现形式，导致患髋的急性表现，或可能以其他形式逐渐开始并导致深部脓肿。2年内感染率明显高2年后者。,2. 感染的途径： （1）外源性感染：是指病原菌从外部渗入到假体区域而引起的感染。手术切口、
5、局部的褥疮和开放伤口是其入口。外源性感染可在术后几天内出现，或者(特别是低毒性感染)可能在术后几个月到2年内出现。 （2）血源性感染：是由于身体其他部位的原发感染影响到置换手术部位所引起。趋向于术后2年内出现。血源性感染的扩散主要源于皮肤(丹毒，感染性褥疮)、泌尿生殖系统和呼吸系统。典型的致病菌包括链球菌、金葡菌(皮肤)、大肠埃希氏杆菌(泌尿生殖系统)、肺炎双球菌(呼吸道)。,3.感染的范围： 浅层感染（未累及假体） 深层感染（累及假体）,预防比治疗更重要,Charnley人工髋关节置换的感染率为7%, 1966 年Charnley首先使用了空气层流净 化手术间以预防术后感染，使感染率降低至1
6、%-2%,围手术期感染的预防措施,预防应包括：术前、术中和术后预防 术前预防措施： （1）真确评估患者的身体状况，纠正营养不良， 治疗內科全身性疾病，“要求近期体重降低不超过5kg，血清白蛋白35g/L，淋巴细胞计数1.5x109/L” （2）做好心理护理，消除病人对手术的心理恐惧 （3）排除或消灭局部和全身的感染灶：如毛囊 炎、皮肤溃疡、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等,（4）对有血象升高、血沉增快、CRP增高者， 应查明原因并进行相应处理 （5）缩短术前住院时间 （6）注意手术区域的皮肤情况 （7）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒 （8）术前用药避免在术侧肌注 （9）预防性抗生素应用： “要求
7、切皮前30分钟静脉输完抗生素。”,术中预防措施,一、手术人员 二、动作 三、服装 四、口罩 五、无菌手套、刷手 六、手术室空气质量 七、空气过滤技术 八、脉冲灌洗 九、皮肤的准备和消毒 十、患者运送 十一、手术室人员相关因素 十二、成本效益,一、手术人员-人数,MRC试验发现当手术室内人数为15人时， 患者手术创口污染率明显高于人数为6人的 情况； 近40的人鼻腔携带凝固酶阳性金黄色葡 萄球菌，12的人会阴部带菌。正常人的 手部、头发和耳部； 喷嚏可以播散39 000单位的细菌，而咳嗽 只播散710单位的细菌。当语速为100词min 时，从口中向外播散的细菌数为36单位;,二、动作,动作幅度越
8、大，皮肤脱屑的数量也越多。静 止状态，人每天的皮肤脱屑量为109片，其 中大多由腰部以下的皮肤与衣物摩擦产生。 脱屑能够碎裂成更小的颗粒，其中10小 于或等于l0 um，大部分在1214 um之间 ，每块碎屑能够携带4个单位的细菌。,三、服装,传统棉质手术衣表面平均孔径为80um,无法阻挡皮肤碎屑； 现代棉质、合成纤维、涤纶材料手术衣能够起到很好的阻挡作；据估算，这些材料使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍； 洗涤超过70次应该更换； 手术帽；,四、口罩,口罩的使用可以使感染率降低近7倍； 口罩阻挡呼吸道细菌的有效率为95，但一旦口罩潮湿，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩； 接台手术时，应更
9、换新的口罩；,五、无菌手套、刷手,Davis等 发现在进行术区消毒铺巾后，有29 的无菌手套被污染； 50 67 的外层手套在关节置换术中穿破； 穿戴两层手套或棉手套可以使这一概率降 低39倍； 常规穿戴两层手套，而且还会频繁更换外层手套。 在英国，手术者普遍采用聚维酮碘或 4的洗必泰刷手，至少2min 使用4 的洗必泰刷手可以减少几乎80 的手部污染，,六、手术室空气质量,19世纪初， Pasteur认为了污染的空 气是重要的造成感染的风险 1 867年Listerl3 采用了Pasteur的观点，他喷洒石碳酸以消毒空气，使截肢死亡率下降31% 空气消毒技术的主要进展之一就是紫外线灯(uV)
10、的使用，由美国率先开始 杜克大学报道：感染率11.3%0.24% Lowell发现使用2530 u瓦cm 强度的紫外线灯照射，能够使THR和全膝关节置换 术(total knee arthroplasty，TKA)的感染率分别下降5倍和30倍,近年来，越来越多的作者报告中提到使用强度达300 u瓦cm 的紫外线灯，并未见明显的不良反应 Berg等 的研究结果更有说服力他们发现，在使用紫外线灯(209 u瓦cm )灭菌的手术室空气中，其菌落计数比使用CharnleyHowarth垂直层流密闭系统的手术室空气更少,与层流系统比较，紫外线灯更明显的优势 还在于其廉价、较容易安装和使用; 紫外线的使用
11、也存在健康和安全方面的隐患;皮肤保护、2层手术帽、护目镜； 目前一些欧洲和北美的医学中心在使用这一方法； 使用紫外线的成本效益经验主要集中在每年开展关节置换术不足200例的医学中心；,七、空气过滤技术,早年间，手术室内空气是从与之毗连的走廊通风获得补充的； 高压通气成为了基准措施，该技术使手术室内空气每小时更新20次； 等于或少于35 CFUm（3） Lidwell等 提出使用高压通气时的感染率为34。这一数据与Charnley使用其高压通气系统的个人经验相似,手术室垂直层流系统； 每小时近300次的空气循环更新； 层流区菌落计数小于10 CFUm 的超清洁空气； Charnley的研究中，这
12、一技术使感染率进一步降低至1； Taylor和Bannister一项研究，术者头部至于层流中，头部水平面下的气流中CFU 升高27倍 Salvatil4 的研究提示，尽管使用了水平层流系统，感染率却从14上升到了39。此外，层流系统的安装和维护费用都较为昂贵,Charnley发现同时使用超洁净空气系统与封闭式手术衣，预防效果最好； 全身排气手术衣，106 术前预防性使用抗生素； 抗生素骨水泥的应用；,八、脉冲灌洗,Hope等 报道，脉冲式灌洗能够去除创口处近87的细菌； Taylor等 对动物组织模型的研究发现，使用脉冲式灌洗能够去除脂肪和肌肉组织中79 和57 的细菌； 当联合使用005的洗
13、必泰时，可以清除近98 的细菌； 洗必泰对暴露的软骨组织和脑脊膜有害；,九、皮肤的准备和消毒,OShaugnessy等 发现，在术前让患者接受两次抗菌液淋浴，与手术部位感染的发生率无关，对照组11.7%，洗必泰为9 ，肥皂为128 Webster和Osborne回顾分析了超过10 000例患者的研究结果，所有患者均在术前接受4洗必泰淋浴。结果显示该方法与安慰剂组或使用肥皂液组的感染率无 显著差异,十、患者运送,最易忽视的污染途径； 患者进入手术室应换上统一清洁的手术服，以免污染手术室空气，尤其是房间内有手术器械和植入物或通风较差的时候；,十一、手术人员相关因素,手术经验； 手术时间； 手术近1
14、 h感染率为26，12 h的手术为49 ，超过3 h的手术为85,十二、经济学问题,最昂贵措施的包括垂直层流系统、全身排气式手术衣、抗生素骨水泥和静脉用抗生 素 。其他花费较少但有效的方法包括：紫外线灯、4洗必泰备皮消毒和刷手、注射器和用以灌洗的断针。这些方法的效果都与昂贵的脉冲灌洗系统,使用无菌防护面罩明显降低术中散落物的细菌阳性率,cost-effectiveness,3.术后预防措施： （1）早期拔除引流管、导尿管 （2）及时更换伤口敷料 （3）注意老年人或肥胖者术后切口的脂肪液化， 一旦发生，及早处理，可给予微波治疗，避 免造成浅层感染 （4）关节内血肿：可无菌下穿刺抽除积血 （5）关
15、节内出血：进入手术室严格无菌下止血,（6）术后预防性抗生素的应用：首选一代或二代头孢菌素，对青霉素或头孢菌素过敏者，可选择万古霉素或克林霉素。也应针对自家医院院内感染的常见细菌给予相应的敏感抗生素。 抗生素的应用时限：一般24小时内应用即可，必要时可延长至48小时，超过48小时的应用并不能降低感染率。 局部抗生素的应用：局部应用抗生素骨水泥有助于降低感染率，尤其对应用骨水泥假体的翻修病例是一种值得考虑的选择。,10.2% Charnley:9.5%,瑞典0.3%，英国1.4%,The prevention of infection in total hip arthroplastyORTHOP
16、AEDICS AND TRAUMA，2009，23(1)：814,不同备皮方法与感染无差异,感染率：庆大霉素生理盐水洗必泰、活力碘,Guidelines,Centers for Disease Control and Preventions (CDC) “Guideline for Prevention of Surgical Site Infection” (1999) British Orthopaedic Associations (BOA) “Primary Total Hip Replacement: A Guide to Good Practice” (2006) National Institute
