《课件：心脏内科 第三篇 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《课件：心脏内科 第三篇 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病（96页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三篇 循环系统疾病,第四章,冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Coronary atherosclerotic heart disease, CHD; Coronary heart disease, CHD; Coronary artery disease, CAD),广西医科大学内科学教研室 文宏,授课对象：2012级临床医学专业双语班,1.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 2. 掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则,讲授目的和要求,特点：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性
2、和血管腔缩小 Atherosclerosis is the leading cause of death and disability. Multiple risk factors predispose to its formation and development. It affects various regions of the circulation and yields distinct clinical manifestation,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,病因(Etiology),多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、
3、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、家族史 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制(Pathogenesis ),脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,粥样硬化斑块的形成,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉
4、粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程 (Process of atherosclerosis ),主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis ): 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,外膜,lipid
5、 core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,冠心病 (Coronary heart disease),定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） CHD is most commonly due to obstruction of the epicardial coronary arteries by atheromatous plaque. Ischemia refers to a lack of oxygen due
6、 to inadequate perfusion of the myocardium, which causes an imbalance between oxygen supply and demand.,冠心病分型 (Classification of CHD ),WHO分型（1979） 无症状性心肌缺血(Asymptomatic myocardial ischemia)：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛(Angina pectoris)：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞(Myocardial infarction )：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病(Ischemic cardi
7、omyopathy )：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死(Sudden death )：心肌缺血电生理紊乱猝死,临床分型,慢性冠脉病（CAD）： 稳定型心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病 急性冠脉综合征（ACS）: 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 猝死,急性冠状动脉综合征 (Acute coronary syndrome，ACS),非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation m
8、yocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,心绞痛（Angina pectoris）,主
9、要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定的动脉粥样硬化斑块 (Stable atherosclerotic plaque),纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,稳定型心绞痛 （Stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩
10、压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,发病机制(Pathogenesis ),冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),心肌耗氧(Oxygen consumption),心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧 氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧(Oxygen supply),冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主A平均压 动力性狭窄（痉挛
11、）,心绞痛（Angina pectoris）,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,临床表现 (clinical manifestation),发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35 min，不少于1 min、不超过15 min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查 (Auxiliary examination ),心电图(electr
12、ocardiogram, ECG)：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图(Resting electrocardiogram)：多无异常 发作时心电图(ECG at attack)：ST段压低0.05mV,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图(Treadmill ),运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图(Holter ):纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔
13、时间1min,辅助检查 (Auxiliary examination ),放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,心绞痛分级 (Degree of AP),根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断 (Differential diagnosis of AP),急性心肌梗
14、死：程度更严重 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗(Treatment of AP),受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-受体阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,4.抑制血小板聚集：aspirin、氯吡格雷 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,CABG,不稳定型心绞痛 （Unstable an
