课件：心血管病人手术的麻醉教学

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1、心血管病人手术的麻醉,心血管病人手术的麻醉,本课主要内容： 1麻醉前评估与准备 40分钟 2非直视心脏手术的麻醉 20分钟 3先天性心脏病心内直视手术的麻醉 20分钟,心血管病人手术的麻醉,概念 心血管手术:手术部位在心脏或大血管 心血管疾病:心脏和大血管的疾病,包括先天性和后天性 -心血管手术死亡率高,麻醉风险大,心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备,1麻醉前评估 1.1病史 心脏病的症状和发病经过 是否伴心功能不全和治疗经过 过去疾病及治疗情况 既往和近期的药物治疗 1.2体检 1.3心功能分级及危险因素计分,心血管病人手术的麻醉,心血管病人手术的麻醉,心功能分级与CI、EF、LVED

2、P,心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备,1麻醉前评估 1.4特殊检查 1.4.1心电图和24 小时动态心电图 房颤、频发室早、多 源性早博等 完全性房室传导阻滞 心电图的缺血性改变 1.4.2 X线胸片:显示 心脏大小、肺血多少等,心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备,1麻醉前评估 1.4特殊检查 1.4.3超声心动图:显示心脏结构、测量射血分数和瓣膜狭窄程度 1.4.4心导管检查和心血管造影 可诊断复杂的心脏畸形和显示阻塞的冠状血管 1.4.5心血管病人的危险因素:心功能差、心脏扩大、严重紫绀、肺动脉高压、心室流出道阻塞、复杂畸形以及瓣膜狭窄程度等,心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评

3、估与准备,2麻醉前准备 -总目标:改善心功能和全身情况,控制并发症,稳定情绪 2.1调整心血管治用疗药 2.1.1.洋地黄类 术前2448h停药 2.1.2.-受体阻滞药和钙拮抗剂 术前不宜停药 2.1.3抗高血压药 术前不宜停药 2.1.4.利尿药 易致低钾或低血容量,术前23d停药,心血管病人手术的麻醉 -麻醉前评估与准备,2麻醉前准备 2.2麻醉前用药 2.2.1足够镇静，但避免呼吸循环抑制。成人常用吗啡510mg、东莨菪碱0.3 mg 冠心病可加 -受体阻滞药 和硝酸酯类药，如美多心胺12.525 mg、消心痛10 mg。 2.2.2.婴幼儿不必常规使用术前药,但法四患儿可使用-受体阻

4、滞药,心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉,心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 核心问题：心脏的舒张和充盈受限。继发的病理生理改变是 1每搏量降低，增快心率是提高心输出量的唯一依靠; 2血液淤积在各脏器中产生大量的胸水和腹水。,心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉,1慢性缩窄性心包炎手术麻醉 麻醉处理 1术前尽可能改善全身情况（包括胸腹水的处理） 2避免选择抑制心肌的麻醉药物，氯胺酮可作为麻醉诱导的首选，特别要防止心动过缓和低血压。 3密切注意手术操作 如放置胸骨牵开器。采用头高位，防止心包切除后静脉回流骤增；下

5、腔静脉回流障碍解除前15分钟，可给予洋地黄预防心衰 4适当控制输液 5手术刺激引起心律失常时，使用利多卡因喷撒或静注。,心血管病人手术的麻醉 -非直视心脏手术的麻醉,动脉导管的解剖,病理生理 左右分流，左室负荷左室肥厚 左右分流，体循环血左室代偿做功 -左心衰 肺血流 -肺动脉高压 麻醉处理 关键是控制降压 降压时机 导管过带或结扎 降压药物 硝普钠12ug.kg.min,2动脉导管结扎术麻醉,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉的共同特点 核心问题 ：血流动力学稳定 监测 有创血压、 ECG、CVP、SP02、血气、T、 尿量、电解质、LAP、PAP 呼吸管理 轻度过度通气（冠心病除外）

6、循环管理 维持适当前后负荷和心肌收缩力，避免肺血管阻力和体循环阻力的明显波动 心脏停跳或不停跳?,心血管病人手术的麻醉,直视心内手术麻醉共同特点 常用药物（剂量仅供参考） 增加心肌收缩 多巴胺、多巴酚丁胺110ug.kg.min 肾上腺素0.010.1ug.kg.min 降低体肺循环阻力 硝普钠0.33ug.kg.min 硝酸甘油0.52ug.kg.min 心动过速 新斯的明、 -羟基丁酸钠、艾司洛尔 心动过缓 654-2 、异丙肾上腺素,心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉,1病理生理 1.1分流 左向右:房缺、室缺 右向左:法洛四联症 1.2血液混合 肺静脉异位引流 1.3

7、血液阻塞:主、肺动脉狭窄 1.4瓣膜反流:三尖瓣下移,心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉,2麻醉处理 2.1术前:禁食、输液、用药 2.2诱导:氯胺酮46mg/kg 芬太尼45g/kg 非去极化肌松弛药 2.3维持循环稳定:偏快心率、适当前负荷和体循环阻力 2.4通气:肺高压或充血则适当过度;肺缺血则减低气道压,心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉,2麻醉处理 2.5减低肺动脉压 NO、前列腺素E、血管扩张药等 2.6避免气栓 主动脉插管和静脉用药 2.7监测 ECG、ABP、CVP、 LAP SPO2、T 、尿量血和气电解质等,直视心内手术麻醉（后天性心脏瓣

8、膜病）,心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉,1二尖瓣狭窄 1.1分级 正常：46cm2 轻度：1.52.5cm2 中度: 1.51.1cm2 重度: 1.0cm2 1.2病理生理 主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足 1.2.1慢性变化:狭窄-左房压-肺静脉压 -肺动 脉压-右心衰 1.2.2急性变化: 心率-舒张期缩短 -左房压急剧肺毛细血管压急剧-肺水肿 -左室充盈不足-每搏量-低血压,心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉,1二尖瓣狭窄 1.2麻醉处理 1.2.1术前充分镇静:吗啡510mg东莨菪碱0.3mg 1.2.2力避免心动过速:镇静和减慢心率(艾洛1020mg)

9、1.2.3降低肺动脉高压（吸氧纠正高碳酸血症和酸中毒） 1.2.4保持适当的前负荷 1.2.5体外循环后给予正性肌力药和扩血管药如: 多巴胺310g/kg 硝酸甘油0.52g/kg 1.2.6术后呼吸支持,心血管病人手术的麻醉 -心脏瓣膜病手术的麻醉,2主动脉瓣狭窄 2.1病理生理:主动脉瓣狭窄-左室收缩期压力-左心室肥厚 肥厚的心肌引起两方面变化 1左室舒张功能降低,其被动充盈减慢,左房的主动收缩显得更重要(3040%);2容易出现心绞痛 2.2麻醉处理要点(不包括共同点) 2.2.1维持窦性心率 2.2.2避免心动过速、过缓、低血压或心肌抑制 2.2.3狭窄解除前避免使用扩血管药? 3二尖

10、瓣关闭不全和主动脉关闭不全 瓣膜关闭不全比狭窄麻醉总体危险性要小,心血管病人手术的麻醉（冠脉解剖）,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 1术前病情估计 A心肌氧供和氧耗是否平衡？ B心脏泵血功能如何？ 1.1心绞痛 稳定劳力型心绞痛:胸痛和心肌耗氧关系固定 不稳定型:胸痛无明显诱因 变异型:休息时胸痛发作 心脏功能:是否有左或右心衰的临床表现 心电图 是否存在心肌缺血?必要时动态ECG,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 1术前病情估计 左室功能 测定左室射血分数(EF) :漂浮导管或彩超 左室舒张末压(LVEDP):漂浮导管 冠状动脉造影 显示病变的冠

11、状动脉分支和阻塞程度,主要分支有:左主干、前降支、右冠状动脉、回旋支和对角支,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 2术前治疗 增加氧供和降低氧耗，常用硝酸甘油类、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 3术前用药（供参考）：安定5 mg 雷尼替丁150 mg 晚服 消心痛10 mg 倍他乐克12.5 mg 晨服 吗啡5 mg东莨菪碱0.3mg术前30分钟肌注.,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 4 麻醉处理 核心原则：增加氧供，降低氧耗 麻醉选择 气管内静-吸复合麻醉 监测 心电图 除监测心率和心律外，须注意对、和V5导联ST段的

12、监测。 常规有创动脉测压和中心静脉测压，对EF0.4的还应留置漂浮导管，检测CO、PAP、PCWP。 血气、电解质,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 5特别需注意的问题（方法供参考） 避免低温 避免心律失常 利多卡因100120mg/h静脉注入 避免过度通气 动脉二氧化碳分压40mmHg左右 避免低钾 血清钾4.05.0mmol/L 避免心脏过胀 应保持80%左右充盈,如果补液过多应限制液体;如果心功能不良应适当给予多巴胺和多巴酚丁胺。,心血管病人手术的麻醉,冠状动脉搭桥病人的麻醉（非体外） 5特别需注意的问题（方法供参考） 增加心肌血流 给予硝酸甘油0.20.5g/kg

13、/min 控制性降压以收缩压90100mmHg为度 翻动心脏时血压降低可给予苯肾上腺素20100g。 术后给予PCA镇痛。,心血管病人手术的麻醉,大血管手术麻醉（胸降主动脉以下部位肿瘤） 1麻醉前评估 以老年病人较多，多合并动脉硬化、高血压以及心、脑、肺、肾、内分泌等方面的疾病。 2麻醉选择 一般采用全身麻醉， 肾动脉水平以上的腹主动脉瘤需考虑局部低温或全身体表降温。胸降主动脉瘤需在全身低温（3032左右）、双腔支气管插管麻醉下手术。 根部、升部和弓部的主动脉手术需体外循环,胸主动脉瘤- 型,主动脉 壁剥离始于升 主动脉，内膜 破口多在升主 动脉近端，向 主动脉远端延 伸至降主动脉。,胸主动脉

14、瘤- 型,主动脉壁剥离 局限于升主动 脉，伸延多止 于无名动脉起 始部，内膜常 在主动脉瓣上,胸主动脉瘤- 型,剥离始于左 锁骨下动脉 下方开口的 远端，亦可 向下延伸,心血管病人手术的麻醉,大血管手术麻醉 3胸降主动脉瘤的麻醉处理 全身麻醉 双腔插管，准备大的输血通道 降温 可采用体表降温（冰浴或变温毯加冰敷） 血流动力学的维持 ：阻断前降压，开放前补足血容量，开放后升压 监测 ECG、SPO2、CVP、有创动脉压、血气电解质、尿量、温度 脊髓保护：低温（直肠温度3234），上下肢收缩压140mmHg，股动脉灌注，引流脑脊液 保护肾功能 阻断前给予利尿药和肾血管扩张药或肾区局部低温。,体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB),体外循环环路,体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB),基本装置 泵 氧合器 鼓泡式、膜式 变温器 贮血器 滤过器 附属装置(管道、储血室、温度监测等),体外循环,2体外循环(CPB)的实施 2.1管道连接、机器预充、肝素化 2.2分类:常温、浅