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1、医院获得性肺炎(HAP) 诊治指南最新综述,2,医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高 发病率： HAP是美国目前第二大常见院内获得性感染。我国HAP 发病率1.3 %-3.4 % ,是第一位的医院内感染(占29.5%) VAP发病率在4.7-55.8或(8.4-49.3)例/1000机械通气日 死亡率： HAP死亡率约在30-70%之间 VAP病死率为19.4-51.6,本研究对近期发表的HAP及VAP治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗HAP和/或VAP提供依据,1、File TM . Clinical Infectious D
2、iseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,HAP/VAP给临床造成沉重负担,3,入选2005年1月1日至2008年2月28日发表的关于医院获得性肺炎诊治指南,入选2008年亚洲医院获得性肺炎诊治专家共识：亚洲国家HAP诊治建议,入选资料来源,入选1999年中国医院获得性肺炎诊治指南(草案),入选2013年
3、中国呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南,1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,4,入选的HAP指南,美国胸科学会和美国感染性疾病学会指南(2005年),南非胸科学会 指南(2006年),葡萄牙肺病与重症监 护学会指南(2007年),加
4、拿大医学微生物学与感染性疾病学会指南(2008年),英国抗微生物与化疗学 会指南(2008年),亚洲HAP工作组 专家共识(2008年),呼吸病 学分会指南 (1999年) 重症医学 分会指南 (2013年),1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524
5、-543.,5,各指南对HAP及VAP的定义相似,HAP：患者入院后48h发生的肺炎 VAP：气管插管48后发生的肺炎 HCAP：下列患者发生的肺炎 近30天内接受静脉注射治疗、伤口护理或化疗 家庭护理或长期居住护理机构 最近90天内在急性护理医院住院时间2天 近30天内在医院或门诊接受透析治疗,HAP:医院获得性肺炎；VAP:呼吸机相关性肺炎；HCAP:健康护理相关性肺炎,美国指南,对HAP与VAP的定义：其他指南与美国指南相似，亚洲专家共识沿用美国指南 对HCAP的定义：南非指南与与美国指南相同；加拿大和英国指南未涉及相关内容；葡萄牙指南中虽然提及HCAP，但并未针对HCAP进行分类，而更
6、倾向于针对不同患者制定不同的标准,南非、葡萄牙、加拿大及 英国指南、亚洲专家共识、中国,1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,6,HAP和/或VAP的诊断 HAP和/或VAP的治疗,内容提要,7,HAP诊断1999中国指南,CPIS：临
7、床肺部感染评分,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.,8,HAP和/或VAP的诊断2005美国指南,CPIS：临床肺部感染评分,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,9,HAP和/或VAP的诊断 2006南非和2007葡萄牙指南,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,10,HAP和/或VAP的诊断2008加拿大指南,CPIS：临床肺部感染评分,File TM . Clinical Infectious
8、 Diseases 2010; 51(S1):S42S47,11,HAP和/或VAP的诊断2008英国指南,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,12,VAP的诊断2013中国指南,ETA:气管导管内吸引 PSB:经气管镜保护性毛刷 BAL:经气管镜支气管肺泡灌洗,重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,13,相同点： 所有指南均认为诊断HAP和VAP存在一定的困难，该疾病与肺梗塞、成人呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺出血、肿瘤、放射性肺炎等难以鉴别 当患者出现新的或进展的肺部浸润，并存在以下
9、两种以上症状时(发热、粒细胞增多、化脓性痰)，指南的诊断标准相似 指南中对定量细菌培养的推荐基本一致，认为定量细菌培养对诊断HAP和VAP的必要性尚缺乏足够的证据支持 不同点： 指南推荐的诊断方法及推荐级别存在部分差异,各指南推荐诊断HAP和VAP的相同点及不同点,各指南诊断HAP和/或VAP的异同点,1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.199
10、9;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,14,HAP和/或VAP的诊断 HAP和/或VAP的治疗,内容提要,15,HAP/VAP的主要病原学特点,HAP/VAP致病菌多样，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见,由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房住院患者中更为常见,G-菌,G+菌,铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌属,金黄色葡萄球菌 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S
11、1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,16,2005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用原则,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416,疑似HAP、VAP或HCAP患者,迟发性(5天)或具有感染 MDR菌风险,否,针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案,应用广谱抗菌药
12、物治疗，以应对MDR菌,是,17,HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416.,18,HAP治疗1999中国指南,MDR：多重耐药,呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.,19,HAP和/或VAP的治疗2005美国指南,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,20,HAP和/或VAP的治疗2006南非指南,File TM . Clinical Infe
13、ctious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,21,HAP和/或VAP的治疗2007葡萄牙指南,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,22,HAP和/或VAP的治疗2008加拿大指南,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,23,HAP和/或VAP的治疗2008英国指南,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,24,HAP和/或VAP的
14、治疗2008亚洲专家共识,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,25,VAP的治疗2013中国指南,重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,26,VAP的治疗2013中国指南,重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,27,相同点： 所有指南均推荐起始充分治疗，并推荐在起始治疗后根据患者病原体培养结果及临床应答进行降阶梯治疗 所有指南均推荐根据患者的临床表现、发病时间、MDR致病菌感染风险因素等进行风险分层，并根据患者感染MDR致病菌的风险推荐不同的起始经验性抗
15、菌治疗 对无MDR致病菌感染风险的患者：指南推荐单药治疗 对伴MDR致病菌感染风险的患者：指南多推荐联合治疗 不同点： 与其他指南相比，英国指南对广谱抗菌药物的推荐相对较少,各指南推荐治疗HAP和VAP的相同点及不同点,各指南推荐治疗HAP/VAP的异同点,1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学
16、分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,28,HAP/VAP抗菌治疗疗程推荐,1、File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47。 2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15；171(4):388-416 3、呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 4、重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.,29,对大多数病原体导致的感染，指南推荐HAP和VAP患者的抗菌治疗时间为7-8天 对非发酵G-菌感染，抗菌治疗时间延长，一般为14天,1、Fi
