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1、中医药在危重症胃肠功能障碍 的应用体会,韦海涛 2016-11-18,危重症急性胃肠功能损害,有明确病因的重症患者出现暂时的、胃肠功能损害症状。如腹胀、便秘、肠鸣音减弱，麻痹性肠梗阻；恶心、呕吐、食物不耐受，呕血或便血、腹泻等。 欧洲危重病学会（2012）急性胃肠损害共识,危重症急性胃肠功能损害,多个研究证实，高达62%的ICU患者发生胃肠功能损害。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病的进展与不良预后密切相关。 欧洲危重病学会（2012）急性胃肠损害共识 时兢等，危重症病人胃肠功能障碍与预后关系的临床研究J.肠内及肠外营养，2006,13（1）：14-15.,“胃为水谷之海，五脏六腑之大源，
2、多 气多血之中乃吉，生死悠关”。 千金方,西医治疗方案,在控制创伤及感染，纠正休克、低蛋白血症、维持电解质平衡的同时: 1、尽早肠内营养，尽可能减少损伤胃动力药物。 2、胃肠到消化吸收功能障碍，胃轻瘫、胃潴留或返流者，应用促动力药物，尝试少量的肠内营养。莫沙比利、甲氧氯普胺 3、大量胃潴留、麻痹性肠梗阻、腹腔间隙综合征、MODS加重者，予胃肠减压、肛管排气甚至外科行腹腔减压术。,中医药在急性胃肠功能损害应用效果显著 1、芒硝外敷：腹部、肿胀的四肢 2、制吴茱萸神阙穴热敷 3、生大黄鼻饲 生大黄灌肠 4、中药方鼻饲 5、中药方灌肠 6、针灸治疗 7、足三里注射氯丙嗪,病例介绍,男性，33岁，因“
3、重物砸伤致腰腹部、右下肢疼痛并活动障碍4+小时”于2015-08-07 19:20入我ICU，疼痛以腰腹部、髋部及右下肢为著。 查体：T 36 R 28次/分 P 99次/分，BP 105/73mmHg，神清，心肺（-），腹平，腹肌稍紧，腹部压痛，反跳痛（），肝脾未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。脊柱无畸形，腰部轻压痛；骨盆挤压及分离实验阳性；右下肢大腿远端可触及骨擦感，压痛明显，右下肢畸形，活动障碍。 血气示：pH 7.499、pCO2 21.2mmHg、pO2 154mmHg、FO2 41.0%、 Lac 3.0mmol/L、BE -6.3mmol/L 血常规、：WBC 17.32
4、109/L、N 87.9%、RBC 4.781012/L、Hb 147g/L、HCT 43.3%、 生化：ALT 41.0U/L 、AST 74U/L、TBIL 24.7umol/L、DBIL 8.0umol/L、,胸部、上腹部、腰椎、骨盆及膝关节CT示：1）右侧第二肋陈旧性骨折；2）、右下肺挫伤；3）、腰4棘突、腰5椎体双侧横突、左侧椎弓及右侧椎板骨折并腰5/骶1椎间小关节脱位；4）腰5椎体滑脱；5）双侧髂骨、左侧耻骨上下支骨折，耻骨联合分离；6）骶椎左侧缘撕脱性骨折；7）右侧股骨下段粉碎性骨折；10）右侧腹股沟区团块影，考虑腹股沟斜疝或血肿11）上腹部CT未见明显异常。,诊断： 1.低血容
5、量性休克 2.多发性骨折： 1）骨盆骨折：双侧髂骨、左侧耻骨上下支骨折、耻骨联合分离 2）脊柱骨折：腰4棘突、腰5椎体双侧横突、左侧椎弓及右侧椎板 骨折 骶椎左侧缘撕脱性骨折 腰5椎体滑脱 3）右侧股骨下段粉碎性骨折 3. 右下肺挫伤 4.腹腔脏器损伤？ 5.全身多处皮肤挫伤； 处理：扩容、止痛、头孢孟多酯钠防治感染。监测生命征及症状体征变化、右下肢骨牵引。,8-8晨查，腰、腹部、下肢疼痛，腹壁压痛 监测T：38.0 P：103次/分 R：25-36次/分 BP：92-143/51-97mmHg CVP 5cmH2O； 血气示:pH 7.371 Lac0.9mmol/L、BE -7.3mmol
6、/L、HCO3- 18.8mmol/L、Hb101g/L 13小时总入量：5098ml，13小时总尿量 750ml；体征无明显变化。 继续扩容、监测体征、,8-9：12:00 腹胀，恶心、呕吐。 腹部胀满，腹壁张力增高，全腹压痛，无反跳痛,肠鸣音1次/分，移浊（-。 监测T：38.9 HR：110次/分 R：25-40次/分 BP：90-146/53-72mmHg CVP 7-9.5cmH2O；IAP :27-28mmHg K3.5mmol/L TP 46.3g/L、ALB 31.0g/L、CRP 74.05mg/L 升至205.35 mg/L PCT：3.43ng/ml 胸腹部B超（-） 诊
7、断：腹腔高压症 处理：液体量出为入，补充白蛋白，氨曲南抗感染。 胃复安、莫沙比利、胃肠减压、持续肛管排气、 生大黄灌肠、 腹部针灸 8-10 稀便550ml 肠鸣音消失 IAP:33-35mmHg APP:63-65mmHg CT提示双侧胸腔少量积液；腹腔积液；肠梗阻； 诊断：麻痹性肠梗阻 处理：CRRT,8-10 患者诉头痛、气促、烦躁不安，言语混乱。稀便2050ml IAP：16.2-20.58mmHg T：38.0 HR：123次/分 R：19-40次/分 NBP：110/60mmHg SPO2 95% 右肺呼吸稍低，腹膨隆，腹肌稍紧，腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音消失，阴囊肿胀。 血常规
8、示：WBC 6.12109/L、N 77.80%、RBC 2.59、Hb 78g/L、HCT 24.3;生化：ALT 29U/L 、AST 60U/L、TP 51.0g/L、ALB 33.1g/L、CRP 159.55mg/L， 血气分析示:pH 7.441 CO2 32.2mmHg、PO2 64.5mmHg、Lac 0.8mmol/L、FO2 41%、 PO2 / FO2 157。 院内、外会诊后补充诊断： 1.腹腔脏器损伤：1）肝包膜下血肿 2）腹膜后血肿 2.肠梗阻（麻痹性） 3.腹腔间隙综合征（ACS） 4.腹腔感染 5.MODS（心、肺、胃肠、脑、） 处理： 气管插管、机械通气、CR
9、RT 输血 腹部外敷芒硝,8-10CT:多发伤损伤治疗后复查扫描与前片比较：现片上侧胸腔后测见弧形密度增高影，期前方扉页见条片张密度增高影，肝脏周围见弧形液性密度影，下级见片状液性密度影，胆囊、脾、胰腺，大小形态正常，右肾周围见条索状密度增高影，空回肠明显扩张，见液平面。 意见：1.双侧胸腔少量积液。2.腹腔积液。3.肠梗阻。,8-11 腹胀、无肠鸣音。 IAP：20.5823.52 mmHg T：38.5 HR：100次/分 R：27次/分 NBP：132/72mmHg 血常规结果回示：WBC 5.47109/L、N 77%、Hb 80g/L、 生化：ALT 33U/L 、AST 77U/L
10、、TBIL:147.0umol/L、DBIL 116.5umol/L、IBIL 30.5 umol/L、TP 52.4g/L、ALB 32.3g/L、GLO 20.1g/L、CRP 243.72mg/L，ZONG 总胆汁酸 12.9umol/L 淀粉酶：35U/L 凝血功能：PT INR APTT TT正常，FIB5.61g/L PCT:3.43ng/ml 诊断：急性肝功能损害 处理：血浆置换+CVVH 美罗培南抗感染 继续减轻腹内压，新斯的明,持续CRRT、机械通气、保肝及上述减轻腹胀的措施。 8-17 大便：1200ml 黄稀便，IAP：1635mmHg；T 36.0 R 19次/分 H
11、62次/分 BP 127/81mmHg 全身皮肤及巩膜黄染有减轻，肠鸣音1次/分。 血常规：WBC 13.34109/L、N 76.20%、RBC 3.46、Hb 100g/L、HCT 31.50; 生化：ALT 74U/L 、AST 93U/L、TBIL: 87.9umol、DBIL 61.4umol、IBIL 61.4umol、TP 62.4g/L、ALB 36.4g/L、GLO 26.0g/L、CRP 62.49mg/L，淀粉酶：142U/L 继续CRRT 肠鸣音逐渐恢复，每日大便650-1200ml 8-18，IAP 21-27mmHg PO2 / FO2 250，腹软。停机拔管。,8-20 CVP 5-15cmH2O；IAP：2324mmHg; 生化：ALT 46U/L 、AST 25U/L、TBIL: 56.4umol、DBIL 35.7umol、CRP 85.56mg/L， 精神状态好转，进食无腹胀。停止CRRT （10次，每次6-22小时） 8-22，停美罗培南，头改孢他啶。 8-25： IAP：2122mmHg 转外科。 WBC 9.33109/L、N 79.4%、生化：ALT 32U/L 、AST 20U/L、TBIL: 49.9umol、DBIL 31.9umol、IBIL 18umol、,
