《导管相关血栓预防与控制技术 ()》由会员分享，可在线阅读，更多相关《导管相关血栓预防与控制技术 ()（108页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,1,导管相关血栓形成的 预防与控制,新疆医科大一附院 护理部 白煜峡 ,血栓形成 Thrombosis,概念：活体心脏、血管内，血液某些成分析出、凝集形成固体质块 的过程称血栓形成。形成的固体质块叫血栓。,凝血 抗凝血 半流态,动态平衡,正常血流状态,血流状态的改变,正常血流是分层的。 由于比重的关系，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流。 这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触和血小板激活。,边流,内皮细胞,一、抗血凝因素,1 .血管内膜平滑,2.血流是正常的,轴流,胶原纤维,3、产生抗凝物质,抑制凝血酶原激活物的形成
2、 1、肝素 抑制凝血酶原变成凝血酶 抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白 2、纤维蛋白溶解酶：使纤维蛋白降解，形 成降解产物（碎片）,心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增高,二、血栓形成的条件和机制,高脂血症吸烟 免疫反应 高血压,内皮损伤,缺氧 休克 败血症 细菌内毒素,全身广泛内皮损伤,内皮细胞损伤的影响因素,血栓形成,DIC,二、血栓形成的条件和机制,1、心血管内膜损伤,内皮细胞 变性坏死,暴露胶 原纤维,正性 基团,血小板,吸附,释放 ADP,粘附及 凝集,激活,启动,内源性凝 血系统,血液 凝固,血栓 形成,负性 基团,内皮细胞坏死脱 落血小板聚集,激活,血小板粘 附及凝集,血液凝固
3、,启动,内源性凝 血系统,二、血栓形成的条件和机制,如：静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处 等。静脉比动脉发生血栓多4倍，下肢静脉比上肢静脉发生血栓多3倍其原因为: 1.静脉 内有静脉瓣。 2.静脉有时甚至可出现短暂的停滞。 3.静脉壁薄易受压，使血流通过毛细血管 到达静脉后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更缓慢。,2、血流缓慢及涡流形成,二、血栓形成的条件和机制,当血流缓慢或有涡流时，血小板则进人边流，粘附于内膜的可能性大大增加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。 涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。,二、血栓形
4、成的条件和机制,内皮细胞坏死脱落 血小板靠边,形成涡流,轴流增宽,二、血栓形成的条件和机制,3、血液凝固性增高,血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的 活性降低，导致血液的高凝状态：,如：大面积烧伤病人 血浆丢失 血液浓缩 单位容积内凝血因子含量增加 血液凝固性增高 血栓形成。,手术、 创伤、妊娠、分娩 使促凝因子代偿性释放 。,注: 上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。,二、血栓形成的条件和机制,血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因： 下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上肢为多见。 静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生;多见于久病卧床和术后卧床
5、或心力衰竭患者的下肢深静脉或盆腔静脉，亦可伴发于大隐静脉曲张。 心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流缓慢和涡流而形成血栓;常见于风湿性二尖瓣狭窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部膨出所形成的动脉瘤内。,二、血栓形成的条件和机制,三、血栓形成过程及血栓形态,1. 白色血栓（pale thrombus)：各种原因 血小板粘附于裸露的胶原表面 血小板被胶原激活 释放ADP、血栓素A2 血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。,注：血流只是相对缓慢，凝血因子到不了一定的浓度，启动不了血液凝固过程,白色血栓的位置及形态,位置：心脏、动脉、静脉头部,形态：,肉眼观:呈灰白小结节
6、状、质硬、表面粗糙有波纹与不易脱落。,三、血栓形成过程及血栓形态,白色血栓 多发生于血流较速的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较速的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓（的头部。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层， 肉眼观呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。,七、血栓形成的预防,由血小板（均匀红染）和少量纤维蛋白构成，表 面有许多中性粒细胞粘附。,镜下观：,动脉内白色血栓,心瓣膜白色血栓,三、血栓形成过程及血栓形态,2、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓进一步增 大 在其下游形成漩涡 形成新的血小
7、板小丘 和不规则的梁状或珊瑚状 血管严重堵塞 血流淤 积 凝血因子聚集 启动了内外源凝血途径 凝血酶原转为凝血酶 凝血酶将纤维蛋白原转为纤 维蛋白 血小板梁和小丘之间 由纤维蛋白网络大量 红细胞 形成红白相间排列的混合血栓。,三、血栓形成过程及血栓形态,混合血栓 静脉的延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，即是混合性血栓 其形成过程是：以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡，从而再生成另一个以血小板为主的血栓，在两者之间的血液乃发生凝固，成为以红细胞为主的血栓。如是交替进行，乃成混合性血栓 在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓；这种血栓和动脉瘤内
8、的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构，称为层状血栓，也是混合性血栓。,七、血栓形成的预防,混合血栓的位置及形态,位置：静脉,形态：,肉眼观:灰白色和红褐色相间的层状结构、干燥、表面粗糙。,镜下观：由血小板小梁和纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞相间排列成。,混合血栓,圆柱状，质地粗糙、干燥，与血管壁粘着. 灰白色与红褐色相间的条纹状结构.,三、血栓形成过程及血栓形态,3. 红色血栓（red thrombus):,混合血栓逐渐增大 完全堵塞血管 血流停滞 大量红细胞和凝血因子堆积 血液凝固,红色血栓的位置及形态,位置：静脉内延续血栓的尾部,形态：,肉眼观:暗红色、湿润、有弹性。,镜下观：由纤维
9、蛋白网络大量红细胞和白细胞。,三、血栓形成过程及血栓形态,红色血栓 发生在血流极度缓慢甚或停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。因此，红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。,七、血栓形成的预防,4. 透明血栓: 组织或器官的毛细血管内， 见于DIC时。主要由纤维蛋 白构成。,透明 血栓,三、血栓形成过程及血栓形态,4.透明血栓 这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，
10、故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血。,七、血栓形成的预防,4.钙化血管内结石,四、血栓的结局,1. 溶解吸收,3. 机化再通,2.软化脱落栓子栓塞梗死,三、血栓形成过程及血栓形态,三、血栓形成过程及血栓形态,栓塞（Thrombosis）,症状及体征 大多数为无症状 肿胀 侧枝循环的形成 漏液 不能回抽 滴速变慢 局部水肿 颈肩部不适 麻木刺痛,栓塞（Thrombosis）,原因 导管材质 穿刺时创伤大 高凝状态 高渗液体 导管异位 留置时间 静脉状态,1. 阻塞血管: 动脉内血栓形成梗死 静脉内血栓形成淤血 2. 心瓣膜赘生物 (血栓)瓣膜病 3. 血栓脱落栓塞梗死 4. 广
11、泛出血DIC,不利,有利: 止血、防止出血,四、血栓对机体影响,五、导管相关性血栓,中心静脉置管广泛应用于手术麻醉、急救、化疗危重病人的监测等领域，随之导管相关性深静脉血栓的形成、脱落，甚至引起死亡的报道也越来越多 置管后的并发症有：穿刺点感染、血行感染；深静脉血栓形成（又称导管内和导管外的静脉血栓形成）；导管移位、脱出、打折、破裂；机械性或血栓性静脉炎,五、导管相关性血栓,IV Access , Where are we now?,Health Care Worker Safety,Patient Safety,PRNs (PIV),MV (PIV/CVC),Stopcock (CVC),五、导管相关性血栓,PICC术后常见并发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,-静脉炎,定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。 静脉炎的危险因素 液体和药物：渗透压、PH值和种类、微粒 输液装置：导管的规格、材料和长度，穿刺部位、留置时间 病人状
