《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南（42页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南,蛛网膜下腔出血的概念和分类,概念：多种病因引起脑底部或脑及脊髓表面血管破裂导致 急性出血性脑血管疾病，血液直接流入蛛网膜下腔 分类：自发性 继发性 自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤,地域差异：印度、中东和中国发病率最低，12/10万人 日本、苏格兰发病率最高，26.496.1/10万人 性别差异：女性男性 1.24：1 年龄差异：男性25-45岁和大于85岁 女性55-85岁发病率较高 种族差异：黑人和西班牙人发病率较美国白人高,动脉瘤性SAH发病率,de Rooij NK.Incidence of SAH: a systematic review with e
2、mphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2007;78:13651372.,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH伴发内科并发症的处理,aSAH伴发癫痫的处理,aSAH伴发脑积水的治疗,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,麻醉管理,主要内容,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险
3、因素和预防,主要内容,aSAH的危险因素和预防,吸烟酗酒,动脉瘤,家族史,高血压,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH的自然史和预后,aSAH临床严重程度应使用简单有效的量表（如Hunt-Hess、WFNS分级法）迅速确定，是评估预后的最重要指标 早期动脉瘤再出血的危险性很大，再出血会导致预后不良。推荐对于可疑aSAH患者行紧急评估和治疗 出院后应对aSAH患者进行全面评估，包括认知、行为、心理等方面,类 B级证据 类 B级证据 a类 B级证据（新增）,aSAH的临床分级,Hu
4、nt-Hess分级法,对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后,aSAH的临床分级,WFNS分级法,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH的临床表现和诊断,aSAH 是易被误诊的急症, 对突发的剧烈头痛应高度怀疑 SAH 快速诊断依靠头CT ，对头CT阴性者应行腰穿 aSAH应行CTA检查，如果CTA发现动脉瘤，有助于指导动脉瘤修补的方式，但若CTA未明确仍推荐DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）,类 B级证据 类 B级证据 b类 C级证据（新）,对于头CT未明
5、确诊断的，应行MRI、FLAIR、质子密度、DWI、梯度回波序列检查，如阴性仍需行脑脊液检查 3维旋转DSA有助于发现aSAH患者的动脉瘤（无创血管造影已确诊者除外），可指导治疗方案（血管内弹簧圈栓塞or神经外科手术夹闭）,b类 C级证据（新） 类 B级证据（新）,aSAH的临床表现和诊断,头痛：具有特征性， “一生中最剧烈的头痛” 存在个体差异，类型不一，容易误诊 恶心、呕吐 意识障碍 警告性渗漏：在动脉瘤发生较大破裂之前, 患者可以少量出血症状为主诉，大部分发生在SAH前 2 8 周，15% 37%出现 体征：脑膜刺激征、锥体束征、眼底出血（Tersons征） 局灶性体征：最常见为动眼神经
6、麻痹,aSAH的临床表现,蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系,前交通动脉瘤 大脑中动脉瘤 后交通动脉瘤 基底动脉动脉瘤 大脑后动脉动脉瘤,有其特征性出血形式,前交通动脉瘤破裂：前间裂基底部出血,大脑中动脉动脉瘤破裂：外侧裂出血,颈内动脉段动脉瘤破裂： 鞍池内不对称性积血,头CT是诊断aSAH的重要手段，3天以内CT敏感性接近100%，随后敏感性会下降。5-7天以后，CT阴性率迅速增加 DSA是诊断自发性SAH的金标准 DSA检查的时机,再出血和脑血管痉挛多发生在SAH后3天，于710d达高峰， 故时机宜早，即出血后只要患者病情稳定应于3d内行DSA检查 如已错过SAH后3d，则需待出血后3周再行
7、检查 或在行DSA之前先行CTA筛查 ，二者之间互为补充,改良的Fisher（1997）分级表,构建动脉瘤与载瘤动脉三维空间关系，CTA对直径5mm动脉瘤敏感性为95%100%，对 5mm64%83%,CTA对急性SAH 的诊治将会补充或选择性取代脑血管造影术,CT血管造影(CTA),MRI,MRA,对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MRA敏感性为70%97%,特异性为75%100%,MRI/MRA,腰 穿,是诊断SAH的常用方法，特别是头CT（）患者 注意点： 严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常 从出现头痛到腰穿的时间间隔至少6h，腰穿以发病后12h为宜 均匀性出血性CSF是
8、SAH的特征性表现且显示为新鲜 出血， 离心后的CSF为淡黄色, 区别于穿刺性损伤 CT检查前不宜行腰穿，以防脑疝和破裂再出血 颅内压过高时腰穿是相对禁忌症,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,aSAH后再出血的内科处理,在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无内科禁忌症时，短期的72小时氨甲环酸、氨基乙酸治疗可
9、减低再出血风险,荐 B级证据 (新增) a类 C级证据 (新增) a 类 B级证据 (修正),破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,aSAH后再出血的内科处理,aSAH的临床表现和诊断,aSAH的自然史和预后,aSAH的危险因素和预防,主要内容,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,应尽早行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低aSAH后再 出血的发生率 只要有可能，推荐完全的动脉瘤去除 根据患者情况和动脉瘤特性，由脑血管外科医生和血管内 介入专家制定治疗方案 对于破裂动脉瘤患者，若血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭都可行的话，应优先考虑前者 在无明显禁忌情况下，行血管内弹簧圈栓塞或神经外科夹 闭术患者应血管影
10、像随访，如果有临床意义（例如继续生 长）的残留，强烈考虑再次治疗,类 B级证据 类 B级证据 类 C级证据（修正） 类 B级证据（修正） 类 B级证据（新增）,当血肿较大（50ml）或大脑中动脉动脉瘤应首先考虑外 科夹闭手术。老年患者（70岁）、aSAH级别（WFNS分级 /）较低、基底部位血管瘤应首先考虑血管内弹簧圈 栓塞 破裂动脉瘤支架术会增加发病率和死亡率，只有在排除风 险的情况下才考虑,b类 C级证据（新增） 类 C级证据（新增）,破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗,电解螺旋圈技术栓塞脑动脉瘤,神经外科手术夹闭动脉瘤,aSAH伴发内科并发症的处理,aSAH伴发癫痫的处理,aSAH伴发脑积水
11、的治疗,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,麻醉管理,主要内容,尽量减少手术中低血压的程度和持续时间 有关药物和临时血管闭塞时诱导高血压的证据 尚不 充足，因此无法做出具体建议，但有些情况下使用 这些治疗手段是合理的 术中某些情况可选择诱导低体温，但不被常规推荐 应避免术中高血糖 在某些情况下血管内介入治疗可选择全身麻醉,a类 B级证据 b类 C级证据 类 B级证据 a类 B级证据 a类 C级证据,麻醉管理,aSAH伴发内科并发症的处理,aSAH伴发癫痫的处理,aSAH伴发脑积水的治疗,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,麻醉管理,主要内容,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,所有aSA
12、H患者均应口服尼莫地平 推荐维持体液平衡和正常循环血容量来预防DCI 避免血容量过多的预防性给药或在血管痉挛之前行气囊血 管成形术是不推荐的 可应用TCD监测动脉血管痉挛的发生 可应用CT灌注成像或MRI判定潜在的局灶性脑缺血 对于DCI患者，除非患者血压已经提升到基线水平或心功 能欠佳，否则推荐诱发高血压 对于出现脑血管痉挛者，特别是高血压治疗无明显疗效 者，可行脑血管成形术和/或选择性动脉内血管扩张剂治疗,类 A级证据 类 B级证据（修正） 类 B级证据（新增） a类 B级证据（新增） a类 B级证据（新增） 类 B级证据（修正） a类 B级证据（修正）,3H疗法：hemodilution（血液稀释）hypervolemia（增加血容量） hypertensive therapy（治疗高血压）,aSAH伴发内科并发症的处理,aSAH伴发癫痫的处理,aSAH伴发脑积水的治疗,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,麻醉管理,主要内容,癫痫,脑积水,aSAH伴发脑积水、癫痫的治疗,aSAH伴发内科并发症的处理,aSAH伴发癫痫的处理,aSAH伴发脑积水的治疗,aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理,麻醉管理,主要内容,aSAH伴发内科并发症的处理,临床怀疑SAH的诊断程序,谢 谢,
