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1、白血病的检验和诊断,白血病的概述,1.白血病的定义 白血病 ( leukemia) 是造血干细胞克隆（clonal）性疾病，是一组高度异质性（heterogeneous）的恶性血液病 (malignant hematonosis)，其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡（apoptosis）减少。,白血病细胞有明显的质(形态和功能)和量(增多或减少)的异常，而正常造血功能受抑制，由于增殖与分化过程失衡，致使白血病细胞在骨髓中大量积聚、骨髓腔内压力增高，以及白血病细胞浸润，使窦样隙屏障被破坏，各阶段不成熟的细胞进入血液，进入血液的白血病细胞留在血液中的时间也较正常细胞要长，白血病细
2、胞离开血管进入组织也不象正常成熟细胞那样在短期内死亡，而保持继续分裂的能力，形成脏器内白血病细胞浸润。,2.白血病的发病情况 我国各类白血病的发病率为2.67/10万人，急性白血病多于慢性白血病，在全国各年龄恶性肿瘤死亡率（mortality）中白血病占第六位（男性）和第八位（女性），在儿童和35岁以下的人群中占第一位。,3.临床特征 临床出现不同程度的贫血、出血、发热、胸骨压痛及肝脾、淋巴结肿大，可危及生命。 (1)贫血、血小板减少和出血 急性白血病十分多见，急性髓性白血病出现的机会明显高于急性淋巴细胞性白血病，慢性白血病均不明显。 (2)消耗性症状 无论急、慢性白血病均有明显的乏力、消瘦、
3、发热等症状，而慢性白血病往往还伴有高代谢表现，如CML时的类似甲亢、痛风等表现和慢淋时的耐受力下降、免疫功能紊乱等症状。 (3) 感染发热 由于免疫功能紊乱和正常中性粒细胞减少，白血病均有发热和继发感染，但髓性以皮肤感染为主，慢淋以体液免疫紊乱明显，而急淋则最晚发生中性粒细胞减少。,(4)中枢神经系统症状 当治疗或尚未治疗的患者出现剧烈头痛或恶心、呕吐时，白血病细胞对中枢神经系统的浸润是不容质疑的，急性白血病的各种类型常见。 (5)软组织浸润 白血病患者肝脾淋巴结肿大和疼痛感都是白血病细胞浸润的证据。但不同类型的白血病各有特点。髓性白血病 1/31/2有肝脾肿大。而除单核细胞白血病外，一般无淋
4、巴结肿大；淋巴细胞白血病淋巴结肝脾肿大明显外，1/41/2患者有明显疼痛感和骨骼压痛。,4.白血病的临床分类 细胞成熟障碍可阻滞在不同阶段，阻滞发生在较早阶段称为急性白血病（acute leukemia, AL）,阻滞在较晚阶段称为慢性白血病（chronic leukemia, CL）。 有时也用自然病病程分类,6个月内为急性白血病,612 个月为亚急性白血病,12个月以上为慢性白血病,从白血病总体角度分析，来自骨髓造血细胞的异常克隆性增殖，而导致的恶性血液病，称白血病。随着白血病分类分型水平提高和相关基因研究的深入，不同类型的白血病在概念上又有许多不同。急性髓性白血病被认为是造血干细胞的克隆
5、性疾病，以骨髓中异常原始细胞急性增生，正常造血受抑制，导致贫血和血小板减少为特征的恶性血液病。急性淋巴细胞性白血病则是骨髓中淋巴前体细胞克隆性增生，以细胞和体液免疫紊乱、造血细胞生长抑制为特征的恶性血液病。显然，两个急性白血病在发病上和细胞来源上有本质的区别，前者直接影响骨髓多能干细胞，而后者对多能干细胞的影响是不明显的，或者是间接的和继发性的。同样，慢性白血病的概念也有很大不同，慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia,CML）以造血干细胞克隆性病变为基础，以幼稚血细胞、嗜酸、嗜碱粒细胞增多为特征。而慢性淋巴细胞白血病则以成熟淋巴细胞增生为特征，仅50%患者表
6、现为克隆性增生。两者概念上的区别，反映在慢性白血病急性变时的差异也较明显。前者急变类型广泛，而后者基本局限在淋巴细胞系统。,白血病的病因,白血病的病因尚不完全清楚，许多因素与其发病有关。其中，病毒可能是主要因素，此外尚有化学因素、遗传等综合因素。目前，白血病的病因学已从群体医学、细胞生物学进入分子生物学的研究领域。,做得详细些： 环境因素：射线、苯类化学品、细胞毒药物和某些抗生素；获得性疾病：克隆性造血病变、获得性免疫缺陷症、再生障碍性贫血等；先天性疾病：唐氏综合征、范可尼综合征等；肿瘤基因：myc、erbB、ras等；病毒感染：人类T淋巴细胞白血病病毒（HTLV）、EB病毒等。,白血病的发病
7、机制,就目前所公认的机制，主要包括染色体易位、重组、异常非二倍体染色体等造成的各种融合基因，导致细胞分化、凋亡或增殖的异常。而对染色体的影响可能是上述白血病病因中的任何一种或几种共同作用所造成的。对白血病诊治有价值的是，各种基因都有可能转录一段有功能的肽类或其他蛋白质，使人们对白血病的研究有一个个特定的方向。,白血病发生机制,需要注意的是，所谓病因只是与白血病发病高度相关的一些因素，并不一定都得到病理生理的证实，而且并不是所有的白血病对这些因素都有对应关系。对某个白血病来说，可能仅仅只有一个已知的病因。如CML与化学品就无关，只是射线的长期辐射会有明显的致病作用。,白血病的分型,白血病分型方法
8、很多，到目前为止没有一个分性方法能完全替代，也没有一个医院或医学院只有一种分型方法在工作和教学，但新的分型方法一定有更广泛的应用价值。临床医学生和检验医学生对分型内容都应很熟悉，这些分型方案包括：急、慢性白血病分型，按临床细胞分化特点的分型；各细胞性质的分型，按骨髓细胞类型分型；综合分型，结合临床和细胞类型的分型；形态学（FAB）分型，一种对急性白血病的光镜下白血病细胞形态结合细胞化学染色的分型；免疫学分型，对白血病细胞表面免疫标记结果的分型法；形态学、免疫学和细胞遗传学（MIC）分型，在形态学、免疫学基础上，结合核型分析，对白血病和其他恶性血液病的一种新的，正在广泛采用的分型法；形态学、免疫
9、学、细胞遗传学和分子生物学（MICM）分型，是对恶性血液病从表型到基因的综合分型，尚未在国内外全面应用，但对疾病发生、发展、治疗和预后判断上都有帮助的全新分型法。,急性白血病的分型,1FAB形态学分型 骨髓细胞形态学诊断迄今仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据，特别是原始细胞的数量和形态，FAB分型提出以原始细胞30%为急性白血病的诊断标准。以原始细胞形态学特征，将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 (acute lymphocytic Leukemia，ALL)、急性髓细胞白血病(acute myeloblastic leukemia ，AML) 或称急性非淋巴细胞白血病（acute non-
10、 lymphocytic leukemia，ANLL） 两大类及其亚型（见表11-1或表10-2和p6872），以后进行了多次修改补充，由于分型标准明确，目前已被各国广泛采用。,2.免疫学分型 利用了造血细胞分化成为成熟细胞过程中会出现一系列的免疫表型的变化，而白血病发生学的成熟遏制学说认为，白血病是造血细胞的某一克隆被阻滞在某一分化阶段上并异常增殖的结果，故白血病细胞往往停滞在细胞分化的某一抗原表达阶段，故利用单克隆抗体检测相应白细胞表面抗原或胞质内的分化抗原进行白血病类型的鉴别、细胞发育阶段的鉴别，从而指导治疗，判断预后。,免疫学分型基础,1.白细胞分化抗原 白细胞分化抗原（leukocy
11、te differentiation antigen ）是指血细胞在分化成熟为不同谱系、分化的不同阶段及细胞活化过程中，出现或消失的细胞表面标记分子。20世纪70年代末以来，由于单克隆抗体与流式细胞术的发展，1982年国际上统一使用分化群（cluster of differentiation， CD）作为白细胞分化抗原和相应McAb的命名，至今已命名了从CD1CD166。CD抗原开始被发现表达在细胞膜上（mCD），随着细胞分化呈规律性消长，后来又发现在细胞分化过程中，有的CD抗原先出现在细胞质中（CyCD），随后逐渐表达在膜上。有的CD也可以阶段性形式存在于血清（浆）中（sCD）。 白细胞分化
12、抗原除表达在白细胞外，也表达在红细胞系和巨核细胞/血小板谱系，还广泛分布与非造血细胞。,1. T细胞及其亚群 T祖细胞（pro-T）的表型为CD34+、TdT+、CD10+、CD7+、未成熟T细胞标志CD3、CD4和CD8。在T细胞发育过程中，CD7是最早出现的T细胞标志，且贯穿表达在整个T细胞分化发育过程中。胸腺细胞要分化发育为有功能的成熟T细胞，细胞表面标志需经历一定的变化过程。从CD7+、CD2-、CD3-、CD4-、CD8-、TCR-CD7+、CD2+、CD3+、CD4-、CD8-、TCR-（即CD4、CD8双阴性）CD7+、CD1+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、TCR+（
13、即CD4、CD8双阳性），最后发育成CD7+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8-、TCR+和CD7+、CD2+、CD3+、CD4-、CD8+、TCR+单阳性的两群成熟胸腺细胞，然后进入外周淋巴器官和血液，执行免疫功能。但在正常外周血中通常存在CD3+、CD4+、CD8-（TH/TI），CD3+、CD4-、CD8+（TS/TC），CD3+ CD4+ CD8+和CD3+ CD4- CD8-四种表型不同的T细胞，它们分别占T细胞总数的60%70%，20%30%，1%3%，1%10%。前三种表型细胞的TCR主要为TCR，而CD4- CD8- T细胞主要表达TCR，他们都执行细胞免疫功能。,2. B
14、细胞 B细胞的分化主要分为B祖细胞、前B细胞、未成熟B细胞、成熟B细胞、活化B细胞和浆细胞6个阶段。 （1）B祖细胞（pro-B）：此期最早识别的B细胞特异性抗原是CD19，同时表达CD34、细胞核TdT、HLA-DR、CD40、CyCD22。 （2）前B细胞（pre-B）：CD34和TdT消失，出现CyCD79、CD10、CD20、CD9、CDw78、CD74，c+（胞浆IgM重链）。 （3）未成熟（早期）B细胞（immature B cell）：CD9、CD10消失，出现 SIgM、CD22。CD20、CD24、CD40、CD72、CD74、CDw78、CD79表达增加。其他新的B抗原CD
15、37、CD2、CDw75、CDw76相继出现。,（4）成熟B细胞（mature B cell）：SIgM和IgD同时表达，并出现CR、FcR和丝裂原受体，上述B细胞抗原继续存在。 （5）活化B细胞（activated B cell）：成熟B细胞被抗原或丝裂原刺激后，成为活化B细胞，继之增生和分化。在此过程伴随表达B细胞激活抗原CD23、CD77、CD80、CD86和其他激活相关抗原如CD25、CD26、CD30、CD69、CD70、CD71、CD38等。膜结合型Ig逐渐减少，分泌型Ig逐渐增加，并可发现Ig基因重链类型转换。 （6）浆细胞（plasma cell）：激活B细胞进一步分化成为产生
16、抗体的浆细胞，这时获得PC-1、PCA-1和CD138浆细胞特异抗原，CD85表达增加，CD38抗原再出现。而SIg和上述B抗原消失。CD79仍可存在于胞质中。,B细胞上的CD抗原分为：B细胞限制性（特异性）抗原： CD19、CD20、CD21、 CD22、CD77 和CD79， 它们的表达只限于B细胞上，在鉴别细胞系上是十分重要的标志。B细胞相关性抗原： CD5、CD9、CD10、CD23、CD24、CD37、CD40、CD53、CD72、CD73、CD74、CDw75、CDw76、CDw78、CD81、CD82、CD83、CD84、CD85、CD86、CD124和CD139。而B细胞表面的受体SIg，是B细胞特异性识别抗原的受体，也是B细胞重要的特征标志。,3.髓系标记 从髓系祖细胞终末分化的成熟细胞（粒细胞、单核细胞、血小板和红细胞）间各阶段细胞特征性标志还不十分清楚。 根据粒细胞和单核细胞上的髓系抗原表达试将其大致分为七种类型 : （1）粒细胞和单核细胞上都有较强表达的抗原有：CD
