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1、【您好，这是对目前大学生饮食生活与体重管理的问卷调查。真心期待您的协助，谢谢】 下面是关于饮食习惯的调查问卷， 请在本人符合的位置用标示出来. 问题经常（4次以上/周）一般（2,3次/周）完全不（不满1次/周）1. 早餐规律地进食2. 一日三餐规律地进行3. 主要吃些面制食品（馒头， 面条，水饺，包子等）4. 即使吃饱了饭后有好吃的也会吃5. 进食时间不规律然后会一顿吃很多6. 晚上有吃夜宵的习惯7. 经常吃些肉类（猪，牛，羊，鸡肉等）8. 经常喝可乐，雪碧等饮料9. 经常吃加工食品（方便面等）10. 经常吃些快餐食品（披萨，汉堡）11. 经常在与聚餐上喝酒12. 和父母一就起餐13. 小时候
2、吃饭时受到过父母的饮食指导(例：饭前洗手，多吃蔬菜等)14. 过去一周内您与家人一起就餐的次数是 早饭：（ ）次 午饭：（ ）次 晚饭: （ ）次 下面是对饮食的喜好度的调查问卷， 请在对应的位置填写相应内容。 1. 请写出您记忆中最近吃的食物中的三种（ ）2. 请写出您最喜欢吃的三种食物 （ ）3. 请写出您经常吃的三种食物 （ ） 下面是平常行动，运动习惯的调查问卷，请在相应位置用 标示出来或者填入对应内容。1). 书包或口袋里是否经常装着吃的零食？ 经常 一般 从来不 2). 经常边学习 或边玩电脑边吃零食吗? 经常 一般 从来不 3). 您的进食速度是怎样的？ 常比别人吃的要快 进食速
3、度一般 慢慢嚼慢慢吃 4). 比起室外活动更喜欢呆在室内吗？ 是 一般 否5). 一周内身体运动的规律是怎么样的？ 每天都运动 一周内3 -4天 一周内1-2天 完全不运动. 5-1. 主要做些怎么样的运动 _ 5-2. 一次运动时间大概是_分钟下面是平时与饮食相关的感情表现的调查问卷，请在相应的位置上用标示出来.问题经常一般完全不1.常常通过进食来解压2.经常在吃太多后会有负罪感3.担心自己的体重会增长4.认为自己肥胖讨厌看见自己的的样子5.认为别的朋友会觉得自己肥胖而排挤自己 一下是对您的个人资料的调查， 请在对应位置用来标示或者填上想对应的内容. 1). 您的性别是？ 男 女2). 您的
4、年龄是 _ 岁 3). 您的身高与体重是： 身高_cm 体重_kg4). 您近三年的体重变化是怎么样的？ 4-1. 如果体重比三年前增加了，那么增加了 _ kg 4-2. 如果体重比三年前减少了，那么减少了 _ kg 5). 最近三年的 最高体重是 _kg 最低体重是 _kg6). 家庭状况6-1您的家庭状况如何？ （1） 不错 一般 稍有困难6-2现在与家人一起住吗？ （1） 是，跟家人一起住 不， 自己住6-3.您有几个兄弟姐妹？（没有为 零） _7-1. 您家里现在的饮食与过去相比变化程度如何？（饮食的方式，食物的种类，出外就餐的次数等）(1) 很大的变化 (2) 有点变化 (3) 基本
5、没有变化. 7-2. 请写出您家里的饮食与过去不同之处 (例:快餐,出外就餐的次数等) （ ）7-3. 您认为中国人饮食上最大的几个问题是什么 (例: 油, 盐, 不规则的饮食习惯等)（ ）8.您的家人体重身高状况如何？父亲: 身高_cm 体重_kg 母亲: 身高_cm 体重_kg兄弟姐妹: 身高_cm 体重_kg9.这是对家族病例史的调查。如您的家人有以下病例的，请在相应位置填写。高血压 糖尿病 高血脂 心脏病 肥胖 其他爷爷 奶奶 爸爸 妈妈 10.您曾经有过接受体重管理调节的经历嘛 ? (1) 有 (2) 没有 11.您是否认为如果体重管理不当，就会产生引发各种身体疾病的危险？ (1)是
6、 (2) 不是 12.现在您对饮食调节控制有何态度? 很关心， 正在进行自身体重的调节 计划在近三个月进行自身体重的调节 关心自身体重 但是尚无计划 完全不关心13. 您想调节自身体重的理由是? 为了更美丽 为了健康 为了更自信 就业等外界因素的需要 其他（请写出您的理由）_ 14. 您是否认为规则的饮食习惯对体重管理有一定的帮助效果? 是 不是 15. 您是否认为规则性的进食早餐对体重管理有一定帮助效果? 是 不是 16. 您是否认为为了实现更好的体重管理需要进行适当的营养教育? 是 不是 17. 以下是对本人对体重的认知度的调查，请完成下面的问答题目。 17-1. 您认为哪一种是最健康的体型? 17-2. 您认为与自己体型相对应的是哪一个? 17-3. 您希望自己以后是哪一种体型? 感谢您协助本次问卷调查
