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1、1b 期宫颈癌的术前介入化疗【摘要】 目的：比较术前治疗方式对b 期宫颈癌疗效的影响。方法：48例手术治疗的b 期宫颈癌患者,根据术前辅助治疗方法,采用回顾性分析,随机分为术前介入组和术前后装组,比较两组的近期疗效、盆腔淋巴结转移和生存率。结果：术前介入组局部肿瘤消退明显,近期有效率为 92%,较术前后装组的 43%明显提高（26.74,P0.05） 。术前介入组淋巴结转移率 20%,明显低于术前后装组的 52%（25.42,P0.05） 。术前介入组 3 年生存率 84%,明显高于术前后装组的 52%（25.64,P0.05） 。结论：介入化疗是治疗b 期宫颈癌有效的术前辅助治疗手段，能有效
2、控制局部肿瘤，减少淋巴结转移，提高生存率。 【关键词】 介入化疗 宫颈癌 放射疗法 生存率子宫颈癌是妇女生殖系统最常见的恶性肿瘤,常规宫颈浸润癌的手术仅选择a 期以内病例,而对b 期常规采用放射治疗，但b 期多为局部肿瘤，且伴宫旁组织浸润，放疗效果欠佳。有报道b 期宫颈癌经术前治疗缩小肿瘤后争取手术可提高生存率，而术前介入化疗作为一种新辅助治疗手段，在妇科癌症治疗中已取得较好疗效。故我们将 25 例术前介入化疗和 23 例术前后装治疗的b 期宫颈癌病例进行比较,总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料本研究中的 48 例b 期宫颈癌患者为我院 1997 年 3 月 2006 年 1 月的住院病
3、人，平均年龄 49 岁(22 76 岁)。其中鳞癌 42 例,腺癌 6 例;高分化 2 例,中、低分化 46 例;病变形态结节型 4 例,平均直径 4 cm 左右,菜花型 35 例,平均直径5 cm 以上,溃疡型 3 例,颈管型 6 例,颈管增粗均在 3 cm 以上。肿瘤直径大于 4 cm 的占 81.25%。根据术前辅助方法不同分为两组:术前介入组 25 例,术前后装组23 例。两组平均年龄、病理、分化程度、病变形态无明显差异。1.2 治疗方法术前介入组: 采用 Selding1法从一侧股动脉穿刺进入对侧髂内动脉,选择性定位于子宫动脉开口处,经动脉造影显示肿瘤血供,缓慢注入一半化疗药物,注药
4、时间不少于 30 min。然后将导管头退至同侧髂内动脉开口处,注入另一半化疗药物。拔管后压迫止血 20 min,并用沙袋加压包扎。方案：5 氟尿嘧啶（5FU ）750 mg，顺铂 60 80 mg，环磷酰胺 400 mg。介入治疗后静脉水化 3 d。阴道 B 超或 CT 测量化疗前后的肿瘤大小,计算肿瘤消退百分比。每个疗程间隔时间 2 周，经 2 3 个疗程治疗后 10 14 d 行广泛性全子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。术前后装组:采用钴 60 高剂量率后装治疗(剂量率 80 Gymin-1),每周 22次,共 3 4 次,每次 A 点剂量 5 Gy。后装结束 10 14 d 评价疗效并行根治
5、术。手术范围:广泛性全子宫切除术包括双侧附件、子宫旁及阴道上段 3 4 cm，加盆腔淋巴结清扫术包括髂总、髂内外、闭孔、腹股沟深淋巴结。1.3 近期疗效评定阴道 B 超和 CT 测定治疗前后肿瘤大小,观察治疗效果。判断治疗效果的标准:完全缓解(CR)为肿瘤病灶消失,部分缓解(PR)为肿瘤缩小 50%以上,NC 为无变化,PD 为肿瘤进展。肿瘤体积缩小百分比(治疗前肿瘤体积-治疗后肿瘤体积)/治疗前肿瘤体积100%。1.4 随访所有患者经门诊或信访,半年内 1 2 个月 1 次,半年后 3 个月 1 次。随访内容为妇科检查、B 超、X 线胸片。平均随访期为 31 个月(13 48 个月)。1.5
6、 统计方法采用协方差分析,2 检验。 2 结 果2.1 近期疗效25 例术前介入化疗患者共行介入化疗 58 次,平均 2.3 次。其中临床 CR 1例(占 4%),PR 22 例(占 88%),总有效率 92%，与术前后装组的总有效率 43%相比差异有显著性(26.74,P0.05） 。见表 1。表 1 两组患者近期疗效情况22 两组盆腔淋巴结转移及生存情况25 例术前介入患者,术后盆腔淋巴结转移 5 例,转移率 20%,阴道切缘和宫旁浸润均为阴性。淋巴结转移者补充放疗,盆腔外照射量 45 Gy。但其中 4 例已死亡（1 例术后 6 个月死于脑转移,2 例术后 14、18 个月死于盆腔复发,1
7、 例术后 28个月死于阴道复发出血） ，其余 21 例随访期间均无瘤生存。23 例术前后装者,淋巴结转移 12 例,转移率 52%,阴道切缘阳性 3 例,宫旁浸润阳性 1 例。其中淋巴结转移者已有 8 例死于复发或转移,阴道切缘阳性者 1 例死于阴道复发出血,宫旁浸润者 1 例死于肺转移,其它淋巴结阴性者有 1 例复发,术后 33 个月死于盆腔复发,肾功能衰竭。淋巴结转移及 1 3 年生存情况见表 2、3。表 2 两组患者盆腔淋巴结转移情况表 3 两组患者 1 3 年生存情况例 注：括弧中为所占百分比由表2、3 可知,术前介入组的淋巴结转移率为 20%，明显低于术前后装组的52%(25.42,
8、P0.05）;术前介入组的 1、2 年生存率为 96%和 88%，与术前后装组的 91%和 78%相比差异无显著性(P0.05),而术前介入组的 3 年生存率为84%，明显高于术前后装组的 52%(25.64,P0.05)。3 讨 论3宫颈癌的常规疗法是放疗、手术或两者结合应用,早期治愈率为 85% 90%。但宫颈癌b 期多局部肿瘤较大,并有宫旁浸润,淋巴结转移发生率高。故采用上述方法治疗,复发率及死亡率高。主要原因是手术治疗宫颈癌b 期切净可能性小,而放射治疗也由于病灶大而致局部控制率低。新辅助化疗作为宫颈癌的多模式治疗方法之一,不但可以缩小肿瘤体积,为原手术困难者创造手术机会,而且能减少淋
9、巴结和脉管内的亚临床转移灶23 。盆腔介入化疗将药物直接注入肿瘤供应血管,能提高宫颈局部的药物浓度,减轻全身毒性。有研究表明经髂内动脉灌注化疗，其药物浓度为全身化疗的 89 倍，一定范围内局部药物浓度增加 1 2.8倍，动脉化疗药物“首过效应”使疗效增强 10 100 倍。特别对于顺铂等浓度依赖型药物，更能充分起作用45 。本研究中 25 例术前介入病例经过 2 3 次术前介入化疗,除 2 例局部肿瘤无消退外,其余 23 例肿瘤退缩明显,临床 CR 1 例,PR 22 例,总有效率 92%,与 Minagawa 等2报道基本一致。25 例均成功进行了广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。其中 1
10、例宫颈鳞癌b 期患者,宫颈菜花样肿瘤 5 cm,宫旁浸润但未达盆壁,经两次动脉介入化疗后局部肿瘤完全消退。术后病理检查仅见少量退变鳞状细胞和灶性糜烂,未见癌残留。而术前后装组 23 例,CR 0 例,PR 10 例,总有效率 43%,与术前介入组比差异显著。因此我们认为,术前介入化疗致宫颈局部肿瘤缩小而使宫旁组织松动,为彻底手术创造了条件。有研究人员6报道术前病灶的各级血管、淋巴管未被破坏，病灶周围组织、区域淋巴道及微血管中亦有较高的药物浓度，药物杀灭癌细胞，使癌灶缩小，期别降低，控制淋巴管、血管内的转移，利于手术切除，减少术中、术后的远处转移。本研究中,术前介入组的淋巴结转移率 20%,明显
11、低于术前后装组的 52%,差异显著,并更低于 Panici 等7报道的巨块型(4 cm)及中晚期宫颈癌淋巴结转移率 80%这个数值。这种结果可能与术前化疗消灭了淋巴结的微小转移灶有关。而无淋巴结转移者复发率也明显下降,由此可提高生存率。术前介入组的 3 年生存率为 84%，明显高于术前后装组的 52%，进一步证明了 Fujiwaki 等8报道的手术配合化疗可提高宫颈癌生存率的观点。目前,介入化疗技术日趋成熟,操作简便,在 线透视下清晰可见导管所在位置,动脉造影可定位肿瘤血供。本研究 25 例介入化疗病例 58 次插管均未发生并发症,化疗反应轻,病人易于接受。术前介入化疗和术前后装相比,局部控制
12、率明显提高,利于手术切净,控制远处转移,且设备简单,易于推广。许多基层医院尚无腔内后装治疗机,故术前介入化疗有较大的应用前景。【参考文献】1SELDING S L.Catheter replacement of needle in percntaneous arteriograpy.New techniqneJ.Acta Radiol,1953,39:368370.2MINAGAWA Y,KIGAWA J,IRIE T,et al.Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage B cervi
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