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1、疼痛常见疾病种类及特点,华西医院麻醉科 宋莉,疼痛常见疾病种类,头痛 面部疾病及疼痛（三叉神经痛） 颈肩部及上肢疼痛（颈椎病） 胸、腹及背部痛 腰及下肢痛（腰椎间盘突出症） 其他 带状疱疹的疼痛 周围血管性疾病 自主神经反射性疼痛,三叉神经痛,三叉神经痛使一种独特的慢性疼痛性疾病，又称痛性抽搐，是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈性疼痛，或伴有同侧面肌痉挛。 好发于中老年，40岁以上的患者占7080，女性多于男性。,原发性三叉神经痛 继发性三叉神经痛,病因,神经变性学说 该学说认为原发性三叉神经痛是由神经变性引起。取病变的三叉神经活检发现由脱髓鞘及髓鞘增厚，轴索蛇
2、行等改变。,病因,微血管压迫学说 三叉神经痛的患者约半数其三叉神经根与血管接触和受压。 尸检和MRI表明，85患者的三叉神经在脑桥附近被血管压迫，最常见为动脉压迫，静脉较少。,病因,癫痫学说 三叉神经痛属于一种感觉性癫痫样发作，其放电部位可能位于三叉神经脊束核内或脑干内，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可导致异常的电活动和疼痛。,病因,病灶感染和牙源性病灶感染学说 临床上发现，额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、骨膜炎、中耳炎、牙齿脱落及慢性炎症等可以造成三叉神经痛。 但有上述感染灶的患者多数无任何面部疼痛。说明口腔内病变可以是触发点，但不一定是病因。,临床表现,疼痛部位 疼痛在三叉神经的分布区，单侧性
3、，右侧多于左侧，以第2、3支最多。 发生率：第2支第3支第1支,疼痛性质 阵发性、骤起骤停，如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛。 持续数秒至12分，有时可持续数小时至数天。 发作频率不定，因病情发展而增多。,发作时间 三叉神经痛一般呈间断性发作，间歇时间可以数月或数年。,诱发因素 进食、说话、洗脸、刷牙、风吹等均可诱发，扳机点常位于上下唇、鼻翼、牙龈等处，轻触或牵拉扳机点可激发疼痛发作。,表情和动作 患者可突然停止说话、进食等动作，表情痛苦，皱眉咬牙，用手掌按压颜面部。 多次发作的患者可致皮肤增厚、粗糙、眉毛脱落并伴有面肌和咀嚼肌阵发性痉挛，结膜充血，流泪。,神经系统检查 一般无阳性体征，少
4、数有面部感觉减退。,治疗,（一）药物治疗 对发病初期，病程短，症状轻者，目前多采用抗癫痫药物及抗痉挛药物治疗。,1、痛痉宁（卡马西平） 口服，开始剂量100200mg，一日12次，以后每日增加100200mg，一般至一日34次，最大剂量一日不超过1.6g。,2、苯妥英钠（dilantin） 口服，成人开始100mg，一日3次，经2448小时后若疼痛无缓解，可加大剂量至200mg，一日3次，一日最大剂量不超过800mg。肌注或静脉注射一次125250mg，一日总量不超过500mg，要缓慢推注，否则可抑制心脏功能。,3、非麻醉性镇痛药和麻醉性镇痛药 4、维生素B12 0.51mg i.m，一日一次
5、1014天为一个疗程。,（二）神经阻滞疗法 是治疗三叉神经痛常用而有效的方法，根据三叉神经痛的发生部位及范围选用不同的神经阻滞。 1、第一支 眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞 2、第二支 眶下神经阻滞、上颌神经阻滞 3、第三支 颏神经阻滞、舌咽神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞 4、半月神经节阻滞 用于两支以上的三叉神经痛。 5、星状神经节阻滞,（三）手术治疗 是治疗三叉神经痛最有效的方法之一，在药物治疗、神经阻滞疗法无效时，可考虑采用。 手术方法：半月神经节破坏术、微血管减压术、颅内三叉神经减压术等。,（四）其他疗法 X线刀、伽玛刀，半月神经节射频控温热凝治疗、针灸、中药治疗等。,疼痛常见疾
6、病种类,头痛 面部疾病及疼痛（三叉神经痛） 颈肩部及上肢疼痛（颈椎病） 胸、腹及背部痛 腰及下肢痛（腰椎间盘突出症） 其他 带状疱疹的疼痛 周围血管性疾病 自主神经反射性疼痛,颈椎病,是指因颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近的脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生颈、肩、上肢的一系列表现，称其为颈椎骨性关节病，简称颈椎病。,病因,在人类脊柱中，颈椎体积最小，强度最差，活动度大，活动频率高，单位面积承重大，随着年龄的增长及各种急慢性劳损的累积效应，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水、退变、纤维环膨出、破裂、颈椎间隙变窄、椎间韧带损伤、松弛，造成椎体不稳、椎体骨膜受到牵拉和挤压，产生局部微血
7、管破裂与出血、血肿。随着血肿的机化、老化和钙盐的沉着，最后形成突向椎管或椎体各方的骨赘（或称骨刺、骨质增生）。此骨赘可因局部反复外伤、周围韧带持续牵拉和其他因素，通过出血、机化、骨化而不断增大、质地坚硬。突出的椎间盘与增生的骨赘可能刺激或压迫邻近的脊神经根、椎动脉或脊髓，使其产生损伤、无菌性炎症、修复后反应等，随之产生了颈椎病的临床症状。,临床分类及表现,颈型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感型颈椎病,颈型颈椎病,临床上最为常见，又称为韧带关节囊型颈椎病。 是由于椎间盘退行性改变，引起颈椎局部放射性头、颈、肩部疼痛。 在颈椎退变早期，髓核与纤维环脱水、变性，继发引起椎体
8、的松动和不稳，椎体不稳引起颈椎局部的内外平衡失调继颈肌防御性痉挛，直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的颈椎神经末梢而出现颈部的症状。,症状 青壮年为多，表现为颈部突然疼痛、酸胀及沉着不适感，有时向枕部及肩背部放散。由于颈肌僵直使颈部活动受限。急性发作时常被称为“落枕”，多因睡眠时头颈部姿势不当、受寒或颈部突然扭转等原因而诱发。,体征 颈部肌肉紧张、僵硬感，活动受限。患侧椎棘间、椎旁或胸锁乳突肌、斜方肌等有压痛。X线平片可见颈椎生理弯曲变直，有轻度或中度颈椎退变征象。,神经根型颈椎病,该型颈椎病也较多 是由于髓核向后外侧方突出或钩突关节处的骨刺突入椎间孔，引起神经根的刺激或压迫。 其临床特点为根
9、性痛和根性肌力障碍。,症状 一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，常因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。仰头、咳嗽时症状加重，手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支配区的肌萎缩。,体检 颈部肌紧张、活动受限，患椎棘间及椎旁有压痛，并向上肢放射。受累神经支配区感觉减退，肌力下降。早期腱反射呈现活跃，而中、后期则减退或消失。,特殊试验 1、牵拉试验 2、压头试验,X线平片 颈椎生理弯曲消失，椎间孔狭窄、椎间隙变窄、椎体前、后缘骨质增生。,脊髓型颈椎病,该类型较少见，但症状较重。 该型颈椎病的发生原因多是由于颈椎管先天性发育性狭窄的基础上，发生椎间盘中央型后突或椎体后缘增生，使脊髓及脊髓血管受压或刺
10、激而出现髓性感觉、运动障碍。,症状 病程一般较长，呈缓慢进行性经过。表现为自远端至近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、束胸感等症状，一般多先由下肢渐至上肢。,根据受累椎体束不同可分为： 中央型（上肢型） 周围型（下肢型） 前中央血管型（四肢型）,体征 肢体远端常有不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力增高，腱反射早期亢进，后期则减弱或消失。可出现病理征。,特殊试验 屈颈试验,X线平片 椎体前后缘明显骨质增生，某椎间隙变窄，生理弯曲改变等 CT或MRI 颈椎管矢状径缩小，多在1412mm以下。,椎动脉型颈椎病,颈椎的钩椎关节增生及椎体不稳致钩椎关节松动，可使横突孔出现移位而刺激或压迫椎
11、动脉，导致痉挛、狭窄或扭曲。,症状 有与头部活动相关的发作性椎基动脉供血不足的表现，出现头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣、耳聋等。头痛多偏向一侧，呈跳痛或刺痛，又称为颈源性头痛。病人在突然转动头部时可能发生发作性猝倒，倒地体位改变则立即清醒。除脑供血不足的症状外，该型还伴有其他各型的症状和体征。,体征 除合并其他类型颈椎病的相应体征外，可能又椎动脉的压痛（乳突尖和枢椎棘突连线中、外1/3交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方）,特殊试验 1、引颈试验 （椎间孔分离试验） 2、旋转试验 （椎动脉扭曲试验）,X线平片 钩椎关节增生、椎间孔狭小 椎动脉造影 可发现椎动脉狭小扭曲。 脑血管超声检查 椎基动脉供血
12、不足。 。,交感型颈椎病,由于退变的颈椎骨刺直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生了自主神经功能紊乱的症状。,症状 颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴有眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。其症状累及范围位于头、颈、肩、上肢、胸背部，即颈交感神经所分布的上象限区。有时伴有心律不齐，心前区疼痛，称为颈性心绞痛，硝酸甘油类扩冠脉药物无效，心电图检查也无心肌缺血的改变。,体征 颈肩部肌肉肌腱广泛压痛，肌紧张，压痛并不沿周围神经干的径路传导。患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏带，。,X线平片 颈椎或上位胸椎退行性变征象。,临床上所见的颈椎病患者往往同时患有两种以上类型的颈椎病，则称为混合型
13、颈椎病。,诊断,中老年以上 有典型的颈、肩、上肢疼痛、不适及头痛、头晕等症状 颈椎的X线平片改变。 鉴别诊断（肿瘤）,治疗,（一）一般治疗 改变生活、工作中不良的姿势体位， 发病时卧硬板床， 加用颈围， 颈部各方位活动锻炼。,(二）药物治疗 神经营养药物 维生素B1、12 消炎镇痛药 扩血管药物 丹参,（三）头部牵引疗法 作用为颈部制动，增宽颈椎间隙以利椎间盘还愿，时颈肌松弛，椎间孔开大，缓解扭曲的椎动脉。 禁用于脊髓型,（四）物理疗法 高频电疗、远红外治疗等，有促进血液循环。解痉、抗炎消肿的作用。,（五）局部注射与神经阻滞疗法 1、局部注射 阻断头痛的恶性循环，解除肌痉挛，消除水肿，促进炎症
14、吸收。 2、神经阻滞疗法 颈从、臂从、星状神经节阻滞以及枕大、肩胛上神经阻滞等。 3、颈部硬膜外腔神经阻滞疗法,（六）针刀疗法 松解粘连机化、退变的关节囊以及痉挛、粘连的肌筋膜。,（七）手术治疗 各型颈椎病绝大多数可采用非手术治疗。对于诊断明确，经系统非手术治疗长期无效、症状较重、影响日常生活和工作者，可谨慎选择。,疼痛常见疾病种类,头痛 面部疾病及疼痛（三叉神经痛） 颈肩部及上肢疼痛（颈椎病） 胸、腹及背部痛 腰及下肢痛（腰椎间盘突出症） 其他 带状疱疹的疼痛 周围血管性疾病 自主神经反射性疼痛,腰椎间盘突出症,是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产
15、生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。 青壮年，男性居多。,病因,在椎间盘退行性变基础上受到损伤，致椎间盘突出。,发病机制,（一）椎间盘退行性变 一般认为2030岁以后椎间盘开始发生退行性变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙成为椎间盘脱出的基础。椎间盘前方有坚韧的前纵韧带，而后方的后纵韧带较薄弱，其两侧更薄弱，是髓核容易突出的部位。,（二）损伤 腰45和腰5骶1是活动最多、承受应力最大之处，故此处病变最多。 前屈弯腰活动和负重是腰椎退行性变或损伤最容易发生的姿势。,突出类型 膨窿型 突出型 脱垂型 游离型 Schmorl小体 经骨突出型 多为单侧，少数为中央型双侧痛，一节椎间盘突出最常见，少
16、数有两节或更多节突出。,（三）腰腿痛的发生机制 1、疝出的髓核刺激后纵韧带，经窦神经产生腰痛。 2、突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛。 3、自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症。 4、突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根。 5、受压的脊神经根缺血。,临床表现,（一）症状 1、有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时（咳嗽、喷嚏、大便）疼痛加剧。卧床休息症状减轻。,2、下肢麻木感 常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。 3、马尾神经障碍 极少数后中央型椎间盘脱出者，刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失禁等。,（二）体征 1、腰部活动受限与跛行 生理弯曲消失，出现侧凸，弯腰受限，步态异常或跛行。 2、局部压痛及叩痛 突出髓核相应的腰椎棘突或棘突旁，有压痛、叩痛并向下肢放散。竖脊肌紧张。,3、特殊检查 （1）
