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1、 本科生毕业科研论文题目：腰椎滑脱围手术期护理进展 学 生： 指导老师： 2012年5月30日腰椎滑脱围手术期护理进展【摘要】。从腰椎滑脱手术的术前护理，术中护理，术后护理等三方面来介绍。其中术前护理主要是患者的心理护理，术前检查，术前常规准备与生活训练等几方面。重点介绍术中护理，主要包括手术的体位与切口，手术用物的准备，手术配合要点，手术注意事项。【关键词】 腰椎滑脱；围手术期护理；护理进展腰椎滑脱 是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻椎体骨性连接异常而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移，表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。对围手术期护理要求高。本文对腰椎滑
2、脱围手术期护理工作综述如下。1 术前护理1.1 心理护理 患者为中老年，心理承受能力差，害怕手术治疗1。予热情接待，心理支持，介绍手术成功的病例，手术的必要性，手术医师的技术，鼓励家人、朋友、亲属探视，加强家庭、社会支持系统，消除紧张、恐惧感。1.2 限制活动 为防止滑脱的加重，从入院开始即嘱患者减少不必要的久站、久行等活动，多卧床休息。1.3 认真完成术前常规准备与生活训练，练习床上大小便，指导患者深呼吸、有效咳嗽、俯卧位训练，避免感冒、咳嗽。为防止术后撑开棍打断、钩滑脱或关节突骨折等，宣教患者术后一周卧床不可自行翻身。1.4 呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，
3、故患者入院后进行呼吸训练，常见的方法有吹气球以及扩胸运动等。1.5 术前检查 检查患者双下肢感觉、运动情况及括约肌功能。腰椎正位与侧位X片检查，腰椎脊髓磁共振，观察有无脊髓神经结构异常，有无低位脊髓、脊髓空洞、脊髓纵裂、Chiari畸形、脊髓栓系4和隐性椎板裂、脊椎膨大、神经纤维瘤等。如有上述脊柱及神经结构异常先应处理。1.6 其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。2 术中护理2.1 麻醉方式：全麻，气管插管。2.2手术体位与切口 ：全身麻醉后，麻醉师站在床头已保护气管插管的稳定;一人固定保护静脉通路;另三人分别站在床两侧和床尾，扶
4、持患者头背部、腰骶部及双下肢，维持脊柱水平位。搬动时要步调一致6。并注意躯体的同轴翻转，避免扭曲而加重脊髓的医源性损伤。将患者平移至手术床一侧，再以滚动法将患者翻转180，使其俯卧在手术床上。头部置于特制的凝胶状头托固定，口鼻处于头托空隙处，胸部两侧各放一个小海绵垫，减少胸部受压，以保持正常呼吸7。在髂部放置一个大海绵垫，两小腿胫前置一个大海绵垫，固定下肢，保持小腿呈微曲状态，双脚悬空已防止足背及足颈受压而影响血液循环。两上肢向上呈自然屈曲状放在两侧搁手板上，肘关节下各垫棉垫加以保护并固定。处于俯卧位时，两侧肩峰前侧面、两侧肋部、髂前上棘、膝等部位是身体的主要受力点。而且，这些部位是骨隆突处或
5、皮肤肌肉脂肪较薄之处，长时间受压易导致皮肤压伤8。因此，在体位放置后应检查每处受力点，对特瘦弱者在关节骨隆突处再加棉垫予以保护。术后检查患者受压处，均未出现皮肤压伤。头部固定在头托时，前额和颧骨是头面部主要受力点。因此摆放时应调整面部与头托的接触点，保证两颊部都与头托充分接触，受力均匀。对于头部偏向一侧的患者，应特别注意受压的皮肤，应每3060min托起头部1次，调整接触部位缓解局部受压。防止因长时间手术而造成头面部皮肤受损。患者在全麻后会出现眼睑闭合不全，长时间的角膜暴露会造成角膜干燥，增加角膜受损机会9。而俯卧位时眼部受压可导致缺血，严重时可造成失明。在摆放体位前先用金霉素眼膏涂双眼并贴合
6、眼睑。安置头托时应注意将患者眼部置于头托凹陷处，避免眼部直接接触头托而使眼球直接受压。在每次调整头部位置后也要检查眼部受压情况。女性患者的双侧乳房是重要的保护器官，因乳腺组织血运丰富，在俯卧位时受到挤压容易引起损伤。因此在摆放体位时因将双侧乳房置于悬空处，减少受压，避免损伤。男性患者要注意外生殖器的保护。阴茎与阴囊血运丰富，皮肤薄，摆放体位时应避免其与体位垫接触发生受压损伤。后路入口，患者取俯卧位，胸部和两髂部垫起，腹部悬空，避免腹腔静脉受压。行胸腰椎后路正中切口，刀口长约1030公分，备皮范围上至颈椎，下至尾椎，左右要至腋中线。手术当天清晨皮肤如有汗毛予剃毛，防止皮肤刮破，肥皂洗净，用碘町、
7、酒精消毒，无菌巾包好备皮区。术前半小时常规应用抗生素预防感染5。 2.3用物准备凝胶头托、硅胶体位垫、大海绵垫(40cm30cm6cm)2个、小海绵垫(40cm12cm8cm)2个、棉垫若干。2.4手术物品准备 器械准备脊柱手术常规器械，脊柱棒系统固定器械。 敷料准备常规脊柱手术敷料。 物品准备体位垫(3个长垫、1个方垫)，单双极电凝，C型臂X线透视机。 2.5 无菌包的查对 手术开始前洗手护士在准备手术物品时要认真检查手术包的质量，以保证手术用品的安全。检查范围：包布是否破损、潮湿、器械是否外露、化学指示卡是否达标，器械是否齐全，若上述任何一项不合格均不可使用。2.6术中用物的清点与查对 手
8、术开始前，洗手护士与巡迴护士共同清点器械，敷料等物品的数目，清点时两人必须看清物品（实物），唱点、每次两遍，点完后由巡迴护士复述一遍，洗手护士确认无误后由巡迴护士将数字准确记录于手术护理记录单上。关闭体腔或深部切口前，巡迴护士与洗手护士应共同清点器械及物品，与术前记录的数字核对无误，缝合至皮下时及缝合完毕分别再次清点，洗手护士不可将台上的纱布、纱垫等物品交与台下做其他用途，台上不慎掉下的器械及物品由巡迴护士及时收起，不得擅自带出手术间，术中临时增加物品时，应由此台的巡迴护士供应并及时记录，如发现数目与术前不相符时应及时告知医生停止手术，共同查找，直至找到才可关闭，手术结束后，由洗手护士对所用器
9、械，物品再次自行查对。2.7手术配合要点术中严格执行无菌操作及无瘤技术，按常规使用电刀。手术进程中，随时注意器械物品的完整性、清洁度及功能状态，发现问题及时更换；提醒操作者正确、安全使用精密器械。负责保管术中的游离组织、自体骨、异体骨等，不得遗失或污染，需做病理检查的标本及时交于辅助护士保存，术中冰冻、术后标本按常规处理。术中各类植入物按常规操作。2.8手术配合2.8.1胸腰椎后路正中切口，显露椎板，剥离棘突，清除椎板小关节囊附近残余韧带及脂肪组织，置入撑开器。 2.8.2递咬骨钳取出棘突。2.8.3递11号刀、神经剥离子切开黄韧带。2.8.4递两根神经剥离子探查硬脊膜及神经根。2.8.5递椎
10、板咬骨钳咬除椎板，递神经剥离子，边咬边探查，用纱布接好咬下的骨块，并保存好。2.8.6递神经拉勾保护脊髓和神经根，递11号刀片切开后纵韧带和纤维环，递髓核钳摘除髓核并用纱布接取，术后送病理检查。2.8.7确定进针点和进针方向，去除椎弓根骨密质，递咬骨钳咬除上关节突出部分骨皮质，递开口器、锤子开孔，用球探探查钉道的深度和钉孔的四壁。2.8.8将术者所需的椎弓根螺钉安装于上钉器上递给术者（同法安装好其他螺钉）。2.8.9递无菌手术巾一块保护术野，进行C臂机投射。2.8.10小关节植骨融合,凿去骨皮质，准备植骨床。2.8.11放置预弯合适的支撑棒于椎弓根螺钉卡槽内，锁紧螺塞。2.8.12安装横连。2
11、.8.13递冲洗球冲洗伤口、递纱布擦干，双极电凝，电刀止血。2.8.14递咬骨钳修建骨头，递长镊子植骨。2.8.15递11号刀片切开皮肤，递弯钳放置负压引流管，递大角针7号线缝扎固定。2.8.16递大角针7号线逐层缝合肌肉、筋膜，换4号线缝合皮下组织，递齿镊缝合皮肤。2.9手术注意事项2.9.1高频电刀使用注意事项 术中使用高频电刀，虽然有引起电灼伤的可能性，但是如果在手术过程中注意防范，就会避免发生意外电灼伤。首无，在使用电刀前，应检查仪器的性能是否良好，如果在使用过程中有异常声音发出，应立即停止使用；其次要注意电刀负极板的粘贴部位，应置于肌肉丰富处，如臂部、大小腿等处，不可粘贴在毛发，脂肪
12、少、瘢痕、骨突处，保持负极板平整，并与皮肤紧密接触，有心脏起搏器者，一般不使用电刀，以免发生意外，病人的身体应与手术床铁质的部分绝缘且距离20cm以上，四肢分开，用床单包裹，术中应妥善管理电刀笔，将其固定于安全位置，电刀笔不要缠绕，暂不使用放置于器械托盘上，勿放置于妨碍医生操作的部位及患者暴露的体表，反复使用的手控电刀笔，接触不良时应禁止使用。电刀使用完毕，应用湿布将污迹擦拭干净，用刀背清除刀头上的焦痂组织，不可直接用水冲洗和浸泡。2.9.2术中输血注意事项 腰椎滑脱手术创伤大，失血多，术中病人基本都需要输血，首先由巡迥护士电话通知血库告之血库的工作人员需要输血病人的科别、床号、姓名，用血量，
13、血库准备血制品，取血由手术室工作人员持病历在血库取血，与血库人员共同核对床人姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号，准确无误后再将配血单与血袋进行查对，查血型，血袋号，交叉配血试验结果，血量，血液质量，确认无误后将血取回，巡迴护士与麻醉医生两人再次查对病历，配血单及血袋，共同核对以上内容，准确无误后方可输入，输血过程中应严密观察病人有无输血反应，输血完毕保留血袋，以备必要时送检。2.9.3 抗生素使用注意事项 本手术时间较长，创伤大，为减少手术感染机会，术中需要使用抗生素。用药前“三查七对”、“三查”即用药前查、用药中查、用药后查，“七对”：对姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期，液体使用
14、前应检查瓶口有无松动，瓶身有无裂纹，液体有有无浑浊、絮状物，如有上述情况或标签不清者均不得使用，术中使用抗生素必须再次查对过敏试验结果为阴性，并与麻醉医生或第一助手核对后方可使用，使用后的空安瓿应保留至手术结束，以备查对。因手术时间较长，抗生素一般分次使用，术前半小时使用，手术开始四小时后再次使用。3 术后护理 3.1 术后3-4人搬运，保持脊柱水平位，平托至病床上11，妥善固定各引流管,如切口负压引流管、导尿管、深静脉置管等。3.2 术后予吸氧、心电监护、常规观察生命体征、疼痛、皮肤粘膜有无紫绀、苍白、水肿、毛细血管充盈时间等，特别应注意观察呼吸音，有些病人术前肺功能差，术后因手术创伤大、体
15、质差而可能致急性肺功能衰竭12。3.3 观察下肢感觉、运动及括约肌功能 由于手术中牵拉可能挫伤脊髓或破坏脊髓血供13，或硬膜外血肿直接压迫均会造成脊髓损伤，严重者可致瘫痪，麻醉清醒后即可观察，每1小时一次，8小时后每2小时一次，24小时后每班检查。术后常规应用脱水剂、激素。若有神经损害的征象，及时报告医生。3.4 创口的观察 由于手术创面大，剥离深， 因此渗血较多，术后一般于创口放置引流管行负压吸引，负压以5-10mmHg为宜14，引流期间应严密观察引流量、质、性状。如引流量过少应及时检查，排除血凝块堵塞引流管或引流管折曲；如引流量多而快，500ml/24h，应注意到吸引负压可能过大，还是创面渗血过多引起，及时调整负压压力，观察引流情况，予止血剂使用，并严密观察生命体征；如引流液色淡而不凝应考虑硬脊膜破裂，脑脊液漏的可能，停止负压并予头低足高位。切口负压一般于48-72h并且50ml/24h拔除。35 功能锻炼 向患者宣教术后功能锻炼重要意义。麻醉清醒后即可嘱患者深呼吸、有效咳嗽、初期双下肢行等长收缩及直腿抬高锻炼、双上肢拉吊环等，轴位翻身至身体与床面呈45o 位置，身下垫软枕，更换体位左45o-平卧-右45o，每2小时一次翻身，7-8天坐
