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1、目录【摘 要】1【关键词】11 资料与方法11.1 临床资料11.1.1一般资料11.1.2 观察指标12 讨论22.1发生低血压原因分析22.1.1 血容量不足22.1.2 左室舒张功能不良22.1.3 自主神经病变22.1.4 透析液的原因32.1.5透析膜生物相容性的影响32.1.6 其他原因32.2 低血压的预防及护理措施32.2.1 加强健康教育32.2.2 据具体情况采取不同的透析方法32.2.3 调节钠浓度42.2.4 认真评估干体重，精确计算脱水量42.2.5 制定合适的进食时间42.2.6 密切观察42.2.7 避免直立性低血压52.2.8 其它预防措施52.2.9 应急处理
2、53 结果64 小结6参考文献7血液透析患者低血压的原因分析及护理干预 【摘 要】：目的:分析血液透析低血压发生的原因，提出相应的护理对策，达到降低低血压发生率。方法：选择维持性透析患者105例，分析低血压发生的原因，采用一系列预防，治疗及护理措施，高/低钠序贯透析法预防血液透析中低血压的发生。结果：经过处理，低血压发生明显减少。结论：针对发生低血压的原因加以预防，能有效减少透析过程中低血压的发生。【关键词】：血液透析 低血压 预防 护理低血压是维持性血液透析最常见的并发症1，其发生率约为25%50%2，低血压可使透析治疗不能顺利进行，影响患者透析效果。加强和重视透析患者低血压的防治，对提高维
3、持性血液透析患者的存活率和生活质量，具有重要的意义。采取综合治疗方法和提前预防性用药对减少透析中低血压的发生和提高血液透析患者的生存率至关重要。 现对2013年01月2014年01月进行血液透析的105例患者的护理经验报告如下。 1 资料与方法1.1临床资料1.1.1 一般资料：本组资料共计105例，均为2013年01月2014年01月在我院进行血液透析的患者，其中男65例，女40例，年龄2185岁，平均（54.13.6）岁。其中慢性肾炎致尿毒症者73例，高血压肾病20例，糖尿病肾病9例，其他原因致慢性肾功能衰竭3例。1.1.2 观察指标： 在血液透析中按常规方法测量血压，收缩压90 mm H
4、g（1 mm Hg=0.1333 kPa）；或原有高血压，收缩压较原有水平下降30%以下，则可认为发生了低血压3 。症状：早期有脉快、畏寒、心慌、打哈欠、面部紧缩感、胸背酸、大便感，随即出现出冷汗、头昏、无力、黑矇、恶心、呕吐、面色苍白，甚至测不到血压、抽搐。1.2 方法：采用瑞典金宝机4台，德国生产费森机4008s透析机10台，4008b机15台，空心纤维透析器，根据病情，体重选择16bp，fx80,18uc，1.6u透析膜为血仿膜，透析器的面积为1.51.8 m2，一次性使用16g穿刺针双穿刺和双腔导管建立血管通路，血流量为200250 ml/min，温度3637，钠浓度为135145 m
5、mol/L，透析5次/2周或3次/周，4 h/次。2 讨论2.1发生低血压原因分析2.1.1 血容量不足：主要与下列因素有关：有效循环血量减少：常见于患者因经济原因不能规律透析，透析间期过长，饮食控制不理想，体重增长超过干体重的5.0%以上，在有限的时间内超滤量大，易出现低血压；血浆渗透压降低：在进行低钠透析过程中，随着代谢产物的排出，血浆渗透压迅速下降，使得水分向组织或细胞内移动，致有效血容量下降；透析过程中进食：提高了迷走神经的兴奋性，使胃肠血管舒张，分布于此处的血液增加，导致有效血容量下降。2.1.2 左室舒张功能不良：尿毒症性心肌损害最突出的特征是左心室肥厚和左心室舒张功能异常，这种左
6、心室肥厚通常是向心的，使左心室舒张末期压力上升，心室充盈减少，从而导致心输出量降低，引发血液透析低血压。由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症毒素的作用，导致透析患者中大约70%出现左室肥大4。左室肥大限制心室充盈，使心输出量降低。2.1.3 自主神经病变：尿毒症患者常有自主神经功能紊乱，表现为颈动脉和主动脉压力感受器，反射弧存在缺陷。典型表现为高血压或血压不稳定，在透析中由于液体排出过多而出现症状性低血压。2.1.4 透析液的原因: (1)透析液的温度。透析液温度过高，会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少。(2)透析液的钠浓度。透析时，如果透析液中钠浓度过低，患者血液中的
7、钠离子、尿素氮、肌肝等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压。2.1.5透析膜生物相容性的影响:生物相容性差的透析膜可激活补体、毒性物质，对患者心血管功能有不良影响。可引起患者血管扩张，从而诱发低血压。同时，补体的激活可使粒细胞黏附于肺血管内皮影响肺功能，造成低氧血症。从而引起患者血压下降。这类情况常发生在透析开始时。2.1.6 其他原因：糖尿病患者及高龄患者是透析低血压的高发人群，另外，如透析前服用降压药物，透析液钠浓度过低或浓度过高，透析过程中进餐、出血等因素也可引起透析低血压。年龄因素；有报道显示，老年患者发生透析低血压的概率较高52.2
8、低血压的预防及护理措施 2.2.1 加强健康教育：进行有效的沟通，使患者了解疾病和血液透析治疗的相关知识，消除紧张情绪，密切配合，限制水钠的大量摄入，控制透析间期体重的增长不超过体重的5%。2.2.2 据具体情况采取不同的透析方法：对于易发生低血压的患者，在透析开始给予血浆、白蛋白或其他胶体溶液预冲，缓慢引血，逐渐增加血流量，控制每小时超滤量不超过体重的1%。对于体重增长过多的患者，可增加透析频率或延长透析时间。依据个体差异，遵医嘱选择不同透析方法：单超加透析、序贯透析。调整透析模式：依据个体差异，遵医嘱选择不同透析方法：单超加透析、序贯透析。对于透析间期体重增长过多者可应用血容量监测技术及序
9、贯超滤等手段避免低血压的发生。我院通常采用的序贯超滤曲线为:在最初1年透析时约为清除总超滤量的2/3；反复交替使用很高或很低的超滤率，采用个体化超滤曲线会对透析低血压患者更有帮助。2.2.3 调节钠浓度：降低透析液温度：采用高-低钠序贯透析可以预防小分子物质清除引起的血浆渗透压下降。通常选用透析液钠浓度145150mmol/L34h，然后正常钠浓度透析12h，平均140mmol/L。梯度透析法副作用较小，此法与序贯超滤联合应用对预防透析低血压更有效。有研究表明，透析液的温度每增加1.1，透析中低血压的发生率会增加3倍6。所以透析液温度设置在3536，可刺激血管壁上肾上腺素-受体，释放儿茶酚胺等
10、活性物质，使外周血管收缩，减少低血压的发生，可采用低温透析、低温加高钠透析。有报道证实，低温联合可调钠能够减少低血压的发生7。2.2.4 认真评估干体重，精确计算脱水量：每次透析前评估患者近期饮食情况，测体重、血压，精确计算脱水量，防止脱水过量。干体重是一个经验性概念，一般是指患者在体液正常稳定状态下的体重，即在透析后即不存在水潴留，又没有脱水的现象。确定合适干体重，控制超滤和透析间期体重增长是预防低血压的关键。一般来说，患者透析间期体重增长不应超过干体重的4%-5%。透析前应先纠正患者的低蛋白血症，贫血状态及心功能不全。干体重减少可由营养不良或感染所致，应及时就诊。因此，临床上应密切观察，根
11、据患者的营养状况，水肿情况及季节变化不断加以调整。2.2.5 制定合适的进食时间：合理用药：进餐时，迷走神经兴奋，胃肠道血管扩张，血液分布在消化系统，从而导致患者有效循环血量减少，易引起低血压，因此在透析过程中，可只进食少量流质以减少低血压的发生，为避免进餐后血压下降，血透患者不宜吃得过饱，过晚。进餐时间最好选择在血透开始的12小时，尽量避免透析3小时后进餐；患者血压低于110/60mmHg时，切勿在透析过程中进餐。对于进餐过程中经常出现低血压的患者，透析过程中尽量避免进食。透析当天，据血压情况决定是否使用降压药，以免在透析过程中发生药物效应引起低血压。若能配合使用左旋肉毒碱、参麦注射液，对预
12、防和纠正低血压的发生具有很好的效果。配合医生做好基础治疗：改善患者营养状况，提高血浆白蛋白及血红蛋白水平。透析时运用白蛋白、血浆、浓缩红细胞等有助于提升血浆渗透压8。根据营养状况及季节变化调整干体重，有效控制全血，改善心肌舒张功能，降低甲状旁腺激素（PTH），有效控制原发症（糖尿病），纠正贫血等。2.2.6 密切观察：在透析过程中密切观察病情变化，定期测血压，观察神志面色的变化等，及时发现低血压先兆症状，固定穿刺部位，随时观察穿刺部位有无渗血、漏气、透析管路有无堵塞等情况，躁动患者应用约束带，在连接管路前仔细检查有无裂缝及松动。对易发生低血压的患者，加强巡视，密切观察神志、血压、脉搏的变化，必
13、要时1530 min测量一次血压，以尽早发现血压下降，头晕耳鸣、视物模糊、面色苍白、出汗、烦躁不安、打哈欠、胸部不适、恶心、呕吐、心跳加快、肢体痉挛、腹痛、便意等先兆症状并及时处理。2.2.7 避免直立性低血压：透析结束后，嘱患者不应起床过快，由于体位的改变，血液不能及时的供应大脑的需要，使得大脑一过性的缺血缺氧，患者当即出现低血压症状，甚至产生晕厥。2.2.8 其它预防措施：(1)采用碳酸氢钠透析液。对心脏功能减弱、血管弹性差的患者，避免使用醋酸盐透析，采用碳酸氢钠透析液同时可进行低温透析。(2)使用钠泵。钠泵在短时间内使透析液的钠浓度提高到160 mmoll，并保持该水平约10 min。通
14、过透析的弥散作用，患者血钠浓度升高，从而有效地提高了血管再充盈率，使血压回升。李佛兰等药9研究结果显示，使用钠泵后患者血压升高是明显的。且透析前后患者的血钠浓度无显著性改变。透析间期患者亦无口干口渴等现象。(3)采用生物相容性好的透析膜。如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降低、心排血量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善。（4）心理护理 。 护理人员还应积极宣传血液透析的相关知识，加强心理护理，取得患者的信任，缓解其紧张、焦虑的情绪，使患者得到放松，以提高患者执行医嘱的依从性药10。 2.2.9 应急处理：在透析过程中患者出现低血压相关的症状时，应马上去枕平卧，暂时停止超
15、滤，调节血流量至80100 ml/min，快速给予生理盐水100200 ml或50% GS针60100 ml静脉推注，直到血压恢复；若患者低血压持续存在，可给与升压药物。对晕厥的患者立即用拇指按压刺激人中穴,有牙关紧闭和四肢抽搐者注意保护好舌头和穿刺处的肢体,必要时吸氧。有呕吐者,注意把头偏向一侧,防止呕吐物堵塞喉头引起窒息,及时清理呕吐物及漱口,严密观察病情变化，如果症状不改善应停止透析。3 结果对低血压者采取停止超滤，降低血流量，调节透析机温度和钠浓度等方案后，自行缓解持续治疗达109次；输入生理盐水后再次治疗达16次；终止透析治疗达5次，血液透析患者在治疗后的成功完成率达96。4 小结 血液透析中的低血压是透析常见并发症。这就要求我们护士注重透析前的健康宣传教育及心理指导，在透析过程中密切观察，加强巡回，对一些易发生低血压的患者，采取恰当的护理措施和预防对策，并不断调整优化透析技术，使透析中低血压的发生率降到最低，提高患者透析的质量和效果，充分顺利地进行透析，最终延长患者的存活时间并改善患者的生命质量。
