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1、2007年全国疾病预防控制工作会议文件之十内部资料关于加强全国慢病信息管理工作的指导意见（讨论稿）疾病预防控制局二七年十一月一、背景慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已经成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。慢病的发病及死亡率一直呈明显上升趋势,主要慢病如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管病、呼吸系统疾病已分列我国居民死亡原因的前4位。慢病多为终身性疾病，治疗需要耗费巨大卫生资源，据世界卫生组织预测，从2005年到2015年的10年间，我国仅由于心脏病、中风、糖尿病导致的国民经济损失就达5580亿美元。慢病不仅严重影响社会劳动力的发展，而且已经成为导致居民“看病难、看病贵”的主要原因，由慢病引起的巨
2、大经济负担越来越对我国社会经济的和谐发展形成沉重压力。加强慢病的防控工作，把慢病防控关口前移已经显得十分必要。慢病的防控工作是一个连续性过程，通过采取综合防控策略，许多慢病可以预防。而慢病信息管理工作则是综合防控策略中至关重要的环节，也是实现慢病防控关口前移的关键。现阶段，实施慢病信息管理工作最经济、有效、便捷的平台是健康档案。以健康档案为抓手，通过收集、整理、分析和定期更新健康档案中的慢病信息，不但可以动态掌握居民身体健康状况以及慢病相关危险因素水平的变化，而且可以对各类高危人群、慢病患者采取有针对性的干预措施，实现连续性的健康和疾病管理，同时为慢病防控策略评价和政府决策服务，进一步推动慢病
3、防控工作进展。慢病信息管理工作是国家卫生总体规划的有机组成部分，为发挥健康档案在慢病防控工作中的作用，充分利用以健康档案为基础的慢病信息管理系统，促进慢病防控工作，特制定本指导意见。二、指导思想、基本原则和工作目标（一）指导思想以构建和谐社会为目标，以居民的健康需求为导向，规范健康档案，建立覆盖全国基于健康档案为基础的慢病信息管理系统，为慢病干预、管理、评价和决策服务，推动慢病预防控制工作。（二）基本原则1立足服务、务求实效以向居民提供经济、有效、便捷、持续的慢病干预、指导、管理和服务为目的，注重慢病信息管理工作的公平、效率和可及性。2统筹规划、分步实施统筹兼顾，充分考虑不同地区和城乡社会经济
4、发展的差异，制定相应的政策措施；分步实施，稳步推动城乡慢病信息管理工作的协调发展。3统一标准、规范管理按照“统一工作规范、标准信息编码、开放技术接口”的要求，实现信息的交流和互换，规范慢病信息管理工作。4因地制宜、优化资源在现有的工作基础上，充分利用现在居民健康档案、设备技术和人员等卫生资源，因地制宜，建立和完善慢病信息管理系统，避免浪费和重复建设。5信息共享、分级管理以居民健康档案为核心，建立不同层次的信息交换平台，实现信息共享，满足不同主体对慢病信息的需求；根据职责分工，制定慢病信息使用的分级管理制度。（三）工作目标以健康档案为抓手，推动基层慢病防控工作；规范疾病控制机构和基层医疗卫生机构
5、的慢病信息管理工作；为居民提供连续性的健康指导、健康管理和防治服务，满足个人健康需求，最终实现“记录一生、管理一生、服务一生、受益一生”的工作目标。三、主要工作内容及要求（一）建立健康档案1范围以慢病现患人群和高危人群作为重点建档服务对象，条件许可的地方可以逐步扩大到全部人群。2内容健康档案慢病信息应满足慢病基本数据集标准和慢病基本信息的要求，基本内容包括个人基本信息、慢病史、危险因素状况、体检记录、诊疗记录、干预指导和评价等慢病动态信息。各地可在基本内容的基础上，根据实际情况适当扩展，以满足其它业务管理需要。3形式建立区域网络化电子健康档案，暂不具备条件的可建立纸质或单机版电子健康档案。4方
6、法基层医疗卫生机构通过诊疗、普查、专项调查、健康体检及其他健康检查发现的各类服务对象，由服务对象所属地区的基层医疗卫生机构建立和更新健康档案，实施连续性管理。5使用基层医疗卫生机构利用健康档案为居民提供个性化的健康指导健康管理、疾病管理和质量效果评价；有条件的地区可建立健康信息服务平台，为居民提供个人健康档案慢病信息的查询与服务。各级疾病预防控制机构利用健康档案掌握本地区慢病的危险因素分布、慢病流行趋势，开展社区诊断，并对防控干预措施进行效果评价，为制订慢病防控策略提供依据。（二）统一标准规范根据卫生部统计信息中心研制的居民健康信息技术标准编制全国统一使用的健康档案慢病信息管理规范、慢病基本数
7、据集标准，卫生部组织专家制定主要慢病防治指南、规范等技术文件，并制订健康档案ID统一编码规则、慢病信息系统功能规范和数据交换集成标准等信息标准。各地可根据实际情况在符合国家慢病信息基本要求的基础上对数据集和功能进行扩展。（三）信息管理、发布和共享1信息管理国家建立慢病信息管理平台，各省按照国家方案要求建立省级和地(市)慢病信息资源管理平台，有条件的县（区）可以参照地(市)的要求建立本地区慢病信息资源管理平台，储存、管理健康档案慢病信息。基层卫生服务机构按照统一标准将动态健康档案数据交换至地（市）慢病信息资源管理平台，并通过授权调用、更新健康档案。地（市）慢病信息资源管理平台将详细数据交换到省级
8、慢病信息资源管理平台，省级慢病信息管理平台定期将摘要数据交换到国家慢病信息资源管理平台。（或基层卫生服务机构按照统一标准将详细数据交换至地（市）、省级慢病信息资源管理平台，同时将健康档案的摘要数据交换至国家慢病信息资源管理平台。基层卫生服务机构通过授权调用、更新健康档案。）2信息的发布国家以标准化健康档案为基础，建立慢病防治指标体系及统计制度。各省级卫生行政部门在满足国家统计指标的前提下，可增加相应内容，制定符合本地区实际的统计指标体系和统计制度。慢病信息的对外发布按照有关规定和要求执行，卫生行政部门定期或不定期对外公布本地区的慢病统计信息。3信息的共享其他机构和部门如需使用慢病信息，由相同级
9、别卫生行政主管部门批准后，根据信息使用的用途和范围，可检索或共享慢病信息管理系统中的相关数据。四、保障措施（一）领导重视、政策保障各地要统一思想，加强领导，充分认识慢病防控工作的重要性、长期性和艰巨性，按照本指导意见的总体要求，结合本地区实际情况，为制定适宜的慢病信息管理工作提供良好的政策支持环境，通过建立和利用居民健康档案，推动当地慢病防控工作有序开展。（二）明确职责、分工协作1卫生行政部门（1）卫生部领导全国慢病信息管理工作；制定国家慢病信息管理工作的方针、政策和规划；负责慢病信息管理工作指导和综合协调；组织开展考核和评估。（2）地方各级卫生行政部门负责制定本地区慢病信息管理系统的规划，并
10、组织实施；协调有关机构和部门支持健康档案的建立，并对基层医疗卫生机构的慢病信息管理工作进行督导检查；组织对慢病防控工作的考核和评估。2疾病预防控制机构（1）国家疾病预防控制中心负责编制慢病相关信息管理工作标准、规范、指南等；组织开展省级师资培训；对地方开展慢病信息管理工作提供技术指导；负责汇总、统计全国慢病相关信息并定期向卫生部报告；为慢病防控工作提出决策建议。（2）地方各级疾病预防控制机构在卫生行政部门的领导下，负责制定本地区慢病信息管理工作的计划和技术方案；负责本地区慢病信息管理工作的落实；培训和指导基层医疗卫生机构开展以健康档案为基础的慢病信息管理工作，并进行质量控制、督导、考核和评估；
11、及时收集、整理、分析和上报本地区慢病相关信息，研究防控策略，为政府制定相关政策提供依据。3基层医疗卫生机构负责辖区服务对象的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等，建立健康档案，并负责更新和管理；按要求向上级慢病信息管理机构交换相关数据；利用健康档案信息为服务对象实施分类管理和提供个性化服务，开展人群健康促进和社区诊断。（三）加大投入、落实经费建立以健康档案为基础的慢病信息管理系统是国家公共卫生职责，各地要将慢病信息管理工作纳入基本公共卫生服务范畴，所需经费包含在公共卫生服务经费中。同时鼓励多渠道筹措经费。各地要保证建立慢病信息管理系统所需的设备，根据工作职责和管理范围，配备相应的计算机设备
12、，尽快实现档案电子化、管理程序化、信息网络化。同时要保障培训和慢病信息管理系统的日常维护经费。五、考核评估各级卫生行政部门要根据本指导意见的有关精神，结合本地区实施计划，加强对慢病信息管理工作的督导检查，通过自查、抽查等多种形式，对工作落实与目标完成情况进行考核评估，并建立奖惩机制。考核评估内容包括组织管理评估和技术指标评估。组织管理评估包括管理组织结构、规章制度、工作计划、过程记录和工作总结等；技术指标评估包括健康档案建档率和建档人群分类管理率，按照国家总体要求，以县为单位，居民健康档案建档率到2010年达70%，2015年达90%；建档人群分类管理率到2010年达50%，2015年达70%。7
